O que decide a resposta

"Tosse seca persistente há três semanas, com febre intermitente e emagrecimento progressivo." No Brasil, qualquer indivíduo com tosse por três semanas ou mais é definido como sintomático respiratório, e a presença da tríade clássica (tosse subaguda/crônica + febre + perda ponderal) torna a tuberculose pulmonar a principal hipótese diagnóstica inicial.

Raciocínio clínico

O caso traz a apresentação clássica da tuberculose no adulto imunocompetente: evolução arrastada, sintomas consumptivos e queixa respiratória prolongada.

O que mais poderia ser? Pneumonia bacteriana comunitária típica tem evolução aguda (dias, não semanas), habitualmente com tosse produtiva, febre alta com calafrios e leucocitose marcante. Linfoma cursa com sintomas B e linfonodomegalia, mas a tosse não costuma ser a queixa guia isolada por semanas sem achados mediastinais compressivos evidentes. A infecção pelo HIV pode ser o fator de imunossupressão subjacente, mas a síndrome consumptiva febril com tosse prolongada é a manifestação da infecção oportunista/coinfecção ativa por micobactéria.

A presença de linfonodomegalia cervical pode refletir reação inflamatória reacional ou tuberculose ganglionar concomitante, frequente na prática clínica.

Por que acontece

A inalação de aerossóis com Mycobacterium tuberculosis atinge os alvéolos e desencadeia resposta imune celular com formação de granulomas caseosos. A liberação crônica de citocinas inflamatórias (como TNF-alfa e IL-1) pelo sistema imune gera a febre intermitente (habitualmente vespertina), a perda de peso progressiva e o reflexo de tosse por irritação brônquica e necrose tecidual.

Conduta

Investigação inicial com Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-TB) no escarro associado à radiografia de tórax, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde. Se TRM-TB indisponível, realizar baciloscopia (BAAR) em duas amostras, além de cultura com teste de sensibilidade.

Confirmado o diagnóstico, iniciar o esquema básico RIPE por 6 meses:

• –Fase de ataque (2 meses): Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol (2RHZE)
• –Fase de manutenção (4 meses): Rifampicina + Isoniazida (4RH)

Não prescrever antibioticoterapia empírica com fluoroquinolonas (como levofloxacino ou moxifloxacino) antes de afastar tuberculose, pois elas mascaram o quadro e podem induzir resistência bacteriana à micobactéria.

Como isso cai nas provas

A tuberculose pulmonar costuma ser cobrada pela definição operacional de sintomático respiratório ou pela indicação do esquema de tratamento. As principais confusões ocorrem com:

• –Pneumonia bacteriana típica: o discriminador é a temporalidade (pneumonia bacteriana tem curso agudo de 3 a 7 dias, enquanto a tuberculose é subaguda/crônica, com tosse ≥ 3 semanas).
• –Tuberculose extrapulmonar ganglionar isolada: o discriminador é a ausência de tosse ou sintomas pulmonares, manifestando-se com linfonodomegalia cervical submandibular coalescente, fistulizante (escrófula), com radiografia de tórax limpa.
• –Linfoma: o discriminador é a linfonodomegalia indolor, endurecida e aderida a planos profundos, muitas vezes em múltiplas cadeias e sem acometimento broncopulmonar infeccioso primário.