Um paciente de 55 anos de idade, com história de hipertensão não controlada e obesidade, deu entrada no pronto-socorro com quadro de dor torácica em aperto, sudorese e dificuldade respiratória. Ao exame físico, apresentou FC = 110 bpm, FR = 22 irpm e SatO2 = 92%. Qual é a conduta inicial mais indicada para o caso?
A elevação pressórica é secundária ao estresse adrenérgico da dor isquêmica aguda; o foco do tratamento imediato é a síndrome coronariana, e não a hipertensão isolada.
Em paciente com alta suspeita de síndrome coronariana aguda, a prioridade absoluta na admissão é a realização do eletrocardiograma (meta ≤ 10 minutos) e a instituição da terapia antiplaquetária inicial.
A síndrome coronariana aguda é uma emergência tempo-dependente; adotar postura expectante e aguardar biomarcadores para tomar conduta aumenta a morbimortalidade.
A reabilitação cardiovascular é uma intervenção crônica ambulatorial pós-alta hospitalar, completamente inadequada para o momento de urgência na sala de emergência.
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Comentário
Clínica Médica › Síndrome Coronariana e Diagnósticos Diferenciais › SCA sem Supra e Angina Instável
O que decide a resposta
"Dor torácica em aperto, sudorese e dificuldade respiratória" em paciente com fatores de risco cardiovascular (obesidade e hipertensão). O quadro é a apresentação clássica de síndrome coronariana aguda (SCA) até que se prove o contrário, exigindo abordagem diagnóstica e terapêutica imediata: eletrocardiograma em ≤ 10 minutos e dupla antiagregação plaquetária.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta dor torácica de padrão anginoso (em aperto), associada a sintomas autonômicos (sudorese) e equivalentes isquêmicos (dispneia/taquipneia). Com fatores de risco ateroscleróticos associados, o foco absoluto na sala de emergência é a exclusão ou confirmação de SCA e a estratificação rápida do risco.
O que mais poderia ser? Dissecção aguda de aorta costuma se apresentar como dor súbita, "em pontada" ou "rasgando", com irradiação dorsal e assimetria de pulsos. Tromboembolismo pulmonar costuma cursar com dor pleurítica súbita e dispneia desproporcional. Pneumotórax hipertensivo cursa com desvio de traqueia e abolição de murmúrio vesicular.
Diante da alta probabilidade de coronariopatia aguda, a prioridade máxima é rodar o ECG e iniciar o manejo anti-isquêmico e antiplaquetário, sem atrasar condutas aguardando exames laboratoriais.
Por que acontece
A dor em aperto decorre do desbalanço agudo entre oferta e demanda de oxigênio pelo miocárdio, geralmente causado por instabilização de placa aterosclerótica com trombose sobreposta. A estimulação adrenérgica reflexa à isquemia e ao estresse desencadeia taquicardia, sudorese e vasoconstrição periférica.
Conduta
Segundo a Diretriz da SBC sobre Síndrome Coronariana Aguda (2021):
- –Realizar ECG de 12 derivações em ≤ 10 minutos da admissão.
- –Administrar AAS 150 a 300 mg mastigável imediatamente, associado a um segundo antiagregante (como clopidogrel 300 mg a 600 mg de dose de ataque ou ticagrelor 180 mg).
- –Monitorização contínua, acesso venoso e analgesia/nitrato se persistência da dor (desde que sem contraindicações).
- –Oxigenoterapia apenas se SatO₂ < 90% ou desconforto respiratório importante (o paciente está com SatO₂ de 92%, devendo ser monitorado para evitar hiperóxia deletéria).
O que NÃO fazer: jamais adotar conduta expectante aguardando o resultado de troponina para iniciar o manejo, nem focar apenas em reduzir a pressão arterial com anti-hipertensivos isolados antes de estabilizar o quadro coronariano.
Como isso cai nas provas
Este assunto costuma ser cobrado como reconhecimento imediato de SCA e priorização de conduta no pronto-socorro. As principais confusões ocorrem com:
- –Dissecção Aguda de Aorta: o discriminador é o caráter da dor (súbita, lancinante/em rasgo, irradiação para dorso) e assimetria de pulsos ou de pressão arterial entre membros; dar antiplaquetários antes de afastar dissecção em casos atípicos pode ser catastrófico.
- –Dor torácica osteomuscular: o discriminador é a dor reprodutível à palpação e dependente de movimentação da caixa torácica, sem sintomas autonômicos.
Para memorizar
- –Dor em aperto + sudorese + fatores de risco = SCA até prova em contrário
- –ECG de 12 derivações deve ser realizado e interpretado em ≤ 10 minutos
- –Antiagregação plaquetária imediata (AAS + inibidor de P2Y12)
- –Nunca esperar curva de troponina para rodar ECG ou iniciar manejo de fase aguda
- –Oxigênio de rotina não é indicado se SatO₂ ≥ 90% sem desconforto evidente
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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