Uma paciente de 59 anos de idade apresenta perda urinária insensível, associada a urgência miccional, sem queixas de esvaziamento vesical associado. Ao exame clínico, mostra-se em bom estado geral, sem demais alterações, com FC = 90 bpm, PA = 120 mmHg x 80 mmHg, FR = 17 irpm, SatO2 = 95%, POP-Q tópico. Em relação ao diagnóstico clínico da paciente, assinale a alternativa correta.
A incontinência por transbordamento decorre de retenção crônica com bexiga superdistendida por obstrução infravesical (ex.: prolapso acentuado) ou hipoatividade detrusora, cursando com sintomas obstrutivos e resíduo pós-miccional elevado.
A hiperatividade detrusora é a confirmação urodinâmica de contrações involuntárias do detrusor durante a fase de enchimento, sendo uma definição do exame urodinâmico, e não um diagnóstico clínico.
Embora a ITU possa manifestar urgência e disúria e deva ser pesquisada/excluída, o enunciado descreve a apresentação pura e clássica da síndrome de bexiga hiperativa na ausência de sintomas inflamatórios/infecciosos agudos.
A bexiga hiperativa é uma síndrome clínica definida por urgência miccional, geralmente acompanhada de polaciúria e noctúria. Quando cursa com incontinência urinária associada à urgência, recebe o subtipo de bexiga hiperativa molhada (ou úmida).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Incontinência urinária e Prolapsos de Órgãos Pélvicos › Incontinência Urinária
O que decide a resposta
"Perda urinária insensível, associada a urgência miccional, sem queixas de esvaziamento vesical associado" e a pergunta explícita pelo diagnóstico clínico. A associação de urgência miccional com perda involuntária de urina define clinicamente a bexiga hiperativa molhada (OAB-wet).
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta o quadro clássico da síndrome da bexiga hiperativa: desejo miccional súbito, imperioso e difícil de postergar (urgência), acompanhado de perda involuntária de urina (incontinência de urgência).
O diagnóstico diferencial aqui exige rigor conceitual:
- –Hiperatividade detrusora: é uma alteração urodinâmica (contrações involuntárias do detrusor na cistometria), e não um diagnóstico clínico sintomático. A questão pediu expressamente o diagnóstico clínico.
- –Incontinência por transbordamento: cursa com gotejamento crônico, sensação de esvaziamento incompleto e resíduo pós-miccional elevado, frequentemente associada a prolapso genital avançado ou neuropatia; nossa paciente não tem queixas de esvaziamento e apresenta POP-Q tópico.
- –Infecção do trato urinário: causa urgência e disúria aguda, devendo ser excluída com sedimento urinário e urocultura, mas não define a síndrome funcional crônica descrita.
Por que acontece
A urgência com perda decorre de contrações involuntárias e não inibidas do músculo detrusor durante a fase de enchimento vesical. Essas contrações são mediadas principalmente pela ativação de receptores muscarínicos (M2 e M3) por acetilcolina, elevando a pressão intravesical acima da pressão de fechamento uretral.
Conduta
A conduta inicial recomendada (conforme FEBRASGO e American Urological Association - AUA) divide-se em linhas:
- –1ª linha (não farmacológica): Terapia comportamental (diário miccional, micção programada, redução do consumo de cafeína e ingesta hídrica excessiva à noite) associada ao treinamento dos músculos do assoalho pélvico.
- –2ª linha (farmacológica): Antimuscarínicos (oxibutinina 5 mg VO 2 a 3 vezes ao dia, ou solifenacina 5 a 10 mg/dia) ou agonistas beta-3 adrenérgicos (mirabegrona 50 mg/dia).
O que NÃO fazer: não indicar cirurgia de suspensão de colo vesical ou sling, que são tratamentos para incontinência de esforço e podem agravar a urgência e causar retenção urinária.
Como isso cai nas provas
- –Bexiga hiperativa vs. Hiperatividade detrusora: o discriminador é o método de avaliação. Bexiga hiperativa é diagnóstico clínico/sindrômico; hiperatividade detrusora é achado urodinâmico comprovado no traçado de pressão detrusora.
- –Bexiga hiperativa seca vs. Bexiga hiperativa molhada: o discriminador é a incontinência associada. Se há urgência com escape involuntário de urina, classifica-se como molhada (ou úmida); se há apenas urgência, polaciúria e noctúria sem perda, é seca.
- –Bexiga hiperativa vs. Incontinência de esforço: na incontinência de esforço a perda é concomitante a aumento de pressão intra-abdominal (tosse, riso, peso), sem sensação de urgência prévia.
Para memorizar
- –Urgência + escape involuntário = Bexiga hiperativa molhada (diagnóstico clínico)
- –Hiperatividade detrusora = achado do estudo urodinâmico
- –Primeira linha de tratamento = modificação comportamental e fisioterapia pélvica
- –Segunda linha de tratamento = antimuscarínicos (oxibutinina) ou agonista beta-3 (mirabegrona)
- –Cirurgia de sling trata incontinência de esforço, não bexiga hiperativa
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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