Uma paciente de 36 anos de idade apresenta ciclos persistentes, com volume aumentado de início há um ano, associado a dismenorreia frequente, sem repercussão hemodinâmica no atendimento ambulatorial. Acerca do manejo inicial da paciente com sangramento uterino anormal, assinale a alternativa correta.
Tanto os AINEs (redução de 30% a 50%) quanto o ácido tranexâmico (redução de 40% a 60%) são agentes não hormonais comprovadamente eficazes no controle do sangramento menstrual excessivo, promovendo uma redução média de cerca de 50% do volume perdido.
O mnemônico PALM engloba as patologias estruturais (Pólipo, Adenomiose, Leiomioma e Malignidade/hiperplasia), e não as causas não estruturais.
O mnemônico COEIN representa as causas não estruturais ou funcionais (Coagulopatia, Disfunção ovulatória, Endometrial, Iatrogênica e Não especificada).
O estrogênio isolado não é a droga de escolha inicial para casos crônicos ambulatoriais; a abordagem inicial privilegia métodos progestagênicos (como o SIU-LNG), anticoncepcionais hormonais combinados ou opções não hormonais (AINEs e antifibrinolíticos).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Sangramento Uterino Anormal — Abordagem
O que decide a resposta
"O uso de anti-inflamatórios não esteroidais e o ácido tranexâmico auxiliam no controle do sangramento em torno de 50% dos casos." A terapia não hormonal com AINEs e ácido tranexâmico reduz o fluxo menstrual em cerca de 30% a 50% e 40% a 60%, respectivamente, sendo excelente opção inicial para controle sintomático em pacientes com sangramento crônico e estabilidade hemodinâmica.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem sangramento uterino anormal crônico (1 ano de evolução) associado a dismenorreia, sem instabilidade hemodinâmica. O manejo envolve investigar a etiologia pelo sistema FIGO e propor alívio sintomático.
O sistema divide as causas em estruturais (PALM: Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/hiperplasia) e não estruturais (COEIN: Coagulopatia, Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada). As alternativas B e C inverteram esses conceitos básicos de classificação.
Para o controle do sangramento crônico ambulatorial, a abordagem medicamentosa pode ser hormonal (progestagênios, anticoncepcionais combinados, SIU-Levonorgestrel) ou não hormonal (AINEs e antifibrinolíticos). O estrogênio isolado em altas doses fica reservado para o sangramento agudo grave refratário ou atrofia endometrial, e não como primeira escolha universal de rotina para quadros crônicos ambulatoriais.
Por que acontece
Os AINEs inibem a ciclo-oxigenase (COX), diminuindo os níveis de prostaglandina E₂ e prostaciclina (vasodilatadoras) e favorecendo o tromboxano A₂ (vasoconstritor e pró-agregante), o que reduz o fluxo e alivia a dismenorreia.
O ácido tranexâmico inibe reversivelmente a conversão de plasminogênio em plasmina, bloqueando a fibrinólise local no endométrio e estabilizando o coágulo.
Conduta
Conforme as recomendações da FEBRASGO (2022) e da FIGO (2018):
No sangramento crônico ambulatorial, iniciar medidas para redução do fluxo com ácido tranexâmico (1 g a 1,5 g VO a cada 8 horas durante os dias de maior fluxo) ou AINEs (como ácido mefenâmico 500 mg VO de 8/8h ou ibuprofeno 600 mg VO de 8/8h nos dias de sangramento).
Para controle em longo prazo e contracepção, o SIU de levonorgestrel (52 mg) é a terapia de primeira linha mais eficaz.
O que NÃO fazer: não indicar estrogênio em altas doses em paciente ambulatorial estável sem diagnóstico etiológico firmado, nem solicitar procedimentos cirúrgicos ablativos ou histerectomia antes de tentar o manejo clínico e concluir a investigação etiológica.
Como isso cai nas provas
O tema de Sangramento Uterino Anormal (SUA) costuma ser cobrado de duas formas principais: classificação mnemônica e escolha do tratamento clínico. As principais confusões são:
- –Classificação PALM vs. COEIN: o discriminador é que PALM são causas anatômicas/estruturais (visíveis em métodos de imagem ou histopatologia), enquanto COEIN são causas funcionais/não estruturais.
- –Manejo no SUA Agudo vs. SUA Crônico: no sangramento agudo volumoso com repercussão, prioriza-se restauração volêmica e altas doses hormonais (estrogênios endovenosos ou progestagênios em altas doses) ou ácido tranexâmico IV; no SUA crônico ambulatorial, a preferência é por terapias de manutenção como SIU-LNG, progestagênios orais, anticoncepcionais combinados ou AINEs/antifibrinolíticos durante o fluxo.
Para memorizar
- –PALM = Estruturais (Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade)
- –COEIN = Não estruturais (Coagulopatia, Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada)
- –AINEs e ácido tranexâmico reduzem o fluxo menstrual em cerca de 30% a 50% (não hormonais)
- –Padrão-ouro medicamentoso em longo prazo para SUA não estrutural/adenomiose: SIU-Levonorgestrel
- –Estrogênio em altas doses é opção para resgate no sangramento agudo grave, não rotina inicial ambulatorial
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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