O que decide a resposta

"O diagnóstico de overt diabetes ocorre quando a glicemia de jejum se apresenta com valores acima de 126 mg/dL no primeiro trimestre." O conceito é direto: hiperglicemia que atinge os critérios diagnósticos de diabetes fora da gravidez (glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL ou HbA1c ≥ 6,5%) detectada no início da gestação define diabetes pré-gestacional ou *overt diabetes

Raciocínio clínico

No primeiro trimestre (idealmente na primeira consulta de pré-natal), realizamos a dosagem da glicemia de jejum para todas as gestantes. A interpretação segue uma regra em degraus bem definida:

• –Glicemia < 92 mg/dL: resultado normal. Não descarta DMG futuro, pois a resistência insulínica aumenta na segunda metade da gestação; a paciente deverá realizar o TOTG 75g entre 24 e 28 semanas.
• –Glicemia entre 92 e 125 mg/dL: diagnóstico confirmado de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG). Não precisa de teste confirmatório nem de TOTG.
• –Glicemia ≥ 126 mg/dL (ou HbA1c ≥ 6,5%): diagnóstico de *overt diabetes (diabetes manifesto/prévio à gestação)

Por que acontece

No início da gestação, os hormônios contrainsulínicos placentários (como o lactogênio placentário) ainda não atingiram seu pico. Se a paciente já se apresenta francamente hiperglicêmica no primeiro trimestre (glicemia ≥ 126 mg/dL), isso reflete uma disfunção metabólica preexistente à concepção que simplesmente não havia sido diagnosticada antes.

Conduta

Segundo as diretrizes da Febrasgo e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD):

Toda gestante no primeiro trimestre deve dosar a glicemia de jejum. Diante de glicemia ≥ 126 mg/dL ou HbA1c ≥ 6,5%, sela-se o diagnóstico de overt diabetes, iniciando-se imediatamente MEV (dieta orientada e atividade física se não houver contraindicação) e automonitorização glicêmica capilar. A introdução de insulinoterapia é a escolha clássica se as metas não forem atingidas ou se houver hiperglicemia importante de partida.

O que NÃO fazer: nunca solicitar TOTG 75g no primeiro trimestre, tampouco submeter ao TOTG a paciente que já fechou diagnóstico de DMG (glicemia 92–125 mg/dL) ou overt diabetes (≥ 126 mg/dL), pois a sobrecarga de 75g de glicose é desnecessária e arriscada.

Como isso cai nas provas

O tema de rastreamento e diagnóstico de diabetes na gravidez costuma ser cobrado de forma direta sobre os pontos de corte no primeiro trimestre versus 24–28 semanas. Confusões recorrentes:

• –Glicemia de jejum de 92 a 125 mg/dL: confunde-se com "teste positivo que precisa de confirmação". O discriminador é que esse valor no primeiro trimestre já é diagnóstico definitivo de DMG, sem necessidade de TOTG.
• –Overt diabetes vs. DMG: a confusão clássica é a faixa de valores. O discriminador é o ponto de corte de 126 mg/dL* (ou HbA1c de 6,5%) — abaixo disso (92 a 125 mg/dL) é DMG; igual ou acima é overt diabetes*.