Uma gestante de 14 semanas realizou exame de VDRL com resultado de 1/128, sem demais alterações nos exames de primeiro trimestre. Nessa paciente, após o tratamento, um novo exame detectou VDRL positivo sem titulação após 12 semanas, sendo repetido novo exame que apresentou resultado 1/64. Nesse contexto, qual é a conduta correta?
Houve falha na queda de pelo menos 2 diluições em relação ao título inicial (de 1/128 foi apenas para 1/64) ou reinfecção evidente após título prévio sem titulação. Na gestação, a conduta imperativa é o retratamento imediato para evitar transmissão vertical.
Na gestação, o controle é mensal e não se pode aguardar 6 meses frente a uma curva sorológica desfavorável, sob alto risco de desfechos fetais graves como óbito intrauterino e sífilis congênita.
O prazo de 12 meses aplica-se ao seguimento tardio de não gestantes; na gravidez o controle é mensal e a ausência de queda de 2 diluições após 12 semanas (3 meses) já define falha ou reinfecção, exigindo nova intervenção.
A avaliação oftalmológica e neurológica (com punção lombar) está indicada na presença de sintomas neurológicos/oculares, na sífilis terciária ou em falha terapêutica documentada em pacientes com HIV, não sendo mandatória de rotina apenas pelo reascenso de título na gestante sem sintomas focais.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Hepatites virais, HIV/AIDS e outras infecções na gestação › Sífilis na Gestação e Congênita
O que decide a resposta
"Nessa paciente, após o tratamento, um novo exame detectou VDRL positivo sem titulação após 12 semanas, sendo repetido novo exame que apresentou resultado 1/64."
A resposta terapêutica adequada exige queda de pelo menos duas diluições (redução de 4 vezes no título, ou seja, de 1/128 para ≤ 1/32). Uma queda de 1/128 para 1/64 representa apenas uma diluição (redução de 2 vezes); além disso, o reaparecimento de título 1/64 após exame sem titulação indica reinfecção ou falha de tratamento. Na gestante, isso impõe retratamento imediato.
Raciocínio clínico
No seguimento da sífilis na gestação, o controle de cura é rigoroso e realizado com teste não treponêmico (VDRL) mensalmente até o parto.
A paciente partiu de um VDRL de 1/128. Para considerarmos resposta adequada, o título deveria cair no mínimo duas diluições em até 3 a 6 meses:
- –1/128 → 1/64 (queda de 1 diluição: inadequado)
- –1/128 → 1/32 (queda de 2 diluições: critério mínimo de cura)
Como a paciente apresentou um exame sem titulação e, logo em seguida, um novo VDRL de 1/64 após 12 semanas, estamos diante de reinfecção ou falha terapêutica. Aguardar mais tempo (como propõem as opções B e C) deixaria o feto exposto ao risco iminente de sífilis congênita, abortamento ou óbito fetal.
Por que acontece
Os anticorpos anticardiolipina (reaginas) caem progressivamente conforme a carga treponêmica é eliminada. A manutenção de títulos elevados ou o seu reascenso reflete a persistência de espiroquetas ativas e estímulo antigênico contínuo no organismo, quase sempre por reexposição ao parceiro sexual não tratado ou falha do esquema prévio.
Conduta
Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde):
- –Indicar novo tratamento imediatamente com Penicilina G Benzatina no esquema de sífilis latente tardia/duração indeterminada: 7,2 milhões UI, divididos em 3 doses semanais de 2,4 milhões UI por via intramuscular.
- –Convocar e tratar concomitantemente as parcerias sexuais da gestante para interromper a cadeia de reinfecção.
- –Manter o monitoramento com VDRL mensal até o parto.
- –Não postergar o retratamento na gestação aguardando prazos longos de seguimento ambulatorial da população geral.
Como isso cai nas provas
- –Cicatriz sorológica vs. Reinfecção/Falha: o discriminador é o comportamento dos títulos. Cicatriz sorológica mantém títulos baixos e perenes (geralmente ≤ 1/4) após queda comprovada de ≥ 2 diluições; reinfecção cursa com elevação de ≥ 2 diluições ou ausência da queda esperada.
- –Seguimento na gestante vs. População geral: na gestante o VDRL é mensal (foco em prevenir transmissão vertical antes do parto); em não gestantes o controle é trimestral (3, 6, 9 e 12 meses).
Para memorizar
- –Critério de cura da sífilis: queda de ≥ 2 diluições (4 vezes) nos títulos do VDRL.
- –Gestante em seguimento: VDRL mensal até o parto.
- –Título subiu ou não caiu 2 diluições: retratar imediatamente.
- –Esquema de retratamento na gestação: Penicilina G Benzatina 7,2 milhões UI (3 doses semanais de 2,4 milhões UI IM).
- –Toda parceria sexual deve ser testada e tratada.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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