O que decide a resposta

"Uma gestante de 14 semanas realizou exame de VDRL com resultado de 1/128". Na gestação, qualquer teste reagente (treponêmico ou não treponêmico) impõe o início imediato do tratamento, sem aguardar o resultado do teste confirmatório, para evitar perda de oportunidade e risco de transmissão vertical.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma gestante no início do segundo trimestre com sorologia não treponêmica fortemente positiva (VDRL 1/128).

Em adultos não gestantes, a confirmação com um segundo teste (treponêmico) antes do tratamento costuma ser a regra para afastar reações falso-positivas. Na gestante, o cenário muda: o tempo até o retorno com o teste confirmatório pode representar a passagem transplacentária do Treponema pallidum, levando a abortamento, óbito fetal ou sequelas graves de sífilis congênita.

Por isso, a diretriz estabelece a conduta de "tratar primeiro, investigar em paralelo": colhe-se a confirmação (teste treponêmico), mas a primeira dose de penicilina benzatina é administrada na mesma consulta. O estadiamento clínico definirá o número total de doses (1 dose para sífilis primária, secundária ou latente recente; 3 doses semanais para latente tardia ou de duração indeterminada).

Por que acontece

A barreira placentária não impede a passagem do Treponema pallidum, e a espiroqueta causa vasculite obliterante com isquemia tecidual fetal difusa. O atraso no tratamento aumenta exponencialmente a taxa de transmissão vertical, que pode chegar a 70-100% nas fases precoces não tratadas.

Conduta

Iniciar imediatamente penicilina benzatina por via intramuscular, segundo o PCDT para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde, 2022).

Como a duração da infecção nesta gestante é desconhecida (assintomática, sem exames prévios), classifica-se como sífilis latente de duração indeterminada: o esquema é de penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, semanalmente, por 3 semanas (dose total de 7,2 milhões UI).

O que NÃO fazer:

• –Não utilizar outro antibiótico (como eritromicina ou ceftriaxona) como primeira linha; apenas a penicilina trata adequadamente o feto.
• –Não deixar de convocar e tratar a parceria sexual concomitantemente.
• –Não aguardar o teste confirmatório para aplicar a primeira dose.

Como isso cai nas provas

As questões de sífilis na gestação focam em critérios de adequação do tratamento e fluxo diagnóstico:

• –Critérios de tratamento adequado: penicilina benzatina no esquema correto para o estágio, iniciada pelo menos 30 dias antes do parto, com documentação de queda dos títulos de VDRL.
• –Confusão com Toxoplasmose na gestação: na toxoplasmose com IgM+/IgG+, a espiramicina é iniciada de imediato enquanto se aguarda o teste de avidez de IgG (se < 16 semanas); na sífilis, o tratamento pleno já é iniciado e a penicilina é curativa tanto para a mãe quanto para o feto.
• –Sífilis de duração indeterminada vs. primária/secundária: lesão ativa (cancro ou roséolas) permite esquema em dose única (2,4 mi UI); ausência de sintomas e sem exame anterior recente exige 3 doses semanais (7,2 mi UI no total).