Uma paciente de 52 anos de idade compareceu ao pronto-socorro com relato de que, há dois dias, iniciou quadro de dor em barra, em abdome superior, que irradia para as costas, com náuseas e vômitos associados, não aceitando dieta oral. À admissão, realizou exames laboratoriais que demonstraram Hb = 14 mg/dL, leuco = 19.500 cel/mm³, FAL = 150 U/L, GGT = 200 U/L, TGO = 300 U/L, TGP = 260 U/L, LDH = 500 U/L, BBT = 2,1 mg/dL, amilase = 890 U/L, lipase = 900 U/L e Ur = 130 mg/dL de Cr = 2,2 mg/dL. Fez ultrassonografia de abdome com diagnóstico de colelitíase com vesícula biliar não espessada e sem sinais aparentes de dilatação de vias biliares. De acordo com esse caso clínico, é correto afirmar que, na classificação de gravidade da pancreatite aguda pela escala Ranson, trata-se de uma paciente com
A contagem de Ranson resulta de fato em três pontos (leucócitos, DHL e AST), mas uma pontuação ≥ 3 critérios classifica a pancreatite aguda como grave.
A paciente preenche apenas três critérios à admissão (leucócitos > 18.000, DHL > 400 e AST > 250); a idade de 52 anos não pontua no escore biliar (limiar > 70 anos) nem no não biliar (> 55 anos).
A paciente soma exatamente três pontos à admissão pelos critérios de Ranson para pancreatite biliar (leucocitose de 19.500/mm³, DHL de 500 U/L e AST de 300 U/L), atingindo o limiar (≥ 3 pontos) que define pancreatite aguda grave.
A pontuação calculada é de três pontos, e não quatro, pois a idade de 52 anos não atinge o ponto de corte para pontuação.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Pancreatite Aguda
O que decide a resposta
A conta dos critérios de Ranson à admissão para etiologia biliar (colelitíase):
- –Idade > 70 anos: 52 anos (0 ponto)
- –Leucócitos > 18.000/mm³: 19.500/mm³ (1 ponto)
- –Glicemia > 220 mg/dL: não informada
- –DHL > 400 U/L: 500 U/L (1 ponto)
- –AST/TGO > 250 U/L: 300 U/L (1 ponto)
Somatório = 3 pontos. Pelo escore original de Ranson, a presença de ≥ 3 critérios define pancreatite aguda grave (predição de evolução desfavorável e maior mortalidade).
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta dor abdominal típica em barra associada à elevação de amilase e lipase > 3 vezes o limite superior, confirmando pancreatite aguda de provável etiologia biliar (cálculos na vesícula).
Ao estratificar a gravidade pelo escore de Ranson, precisamos diferenciar se a etiologia é biliar ou não biliar (alcoólica/geral), pois os pontos de corte mudam:
- –Na etiologia biliar, os pontos de corte na admissão são: Idade > 70 anos, Leucócitos > 18.000/mm³, DHL > 400 U/L, AST > 250 U/L e Glicemia > 220 mg/dL.
- –A paciente pontuou em três variáveis: Leucócitos (19.500), DHL (500) e AST (300).
Como a pontuação atingiu 3 pontos, ela entra na categoria de pancreatite grave (risco de necrose e falência orgânica), exigindo monitorização intensiva e hidratação guiada por metas.
Por que acontece
A ativação precoce das enzimas pancreáticas dentro dos ácinos deflagra uma cascata de resposta inflamatória sistêmica (SIRS), que eleva leucócitos e DHL (marcador de destruição tecidual). A translocação inflamatória e o estresse hepatobiliar transitório elevam as transaminases, marcando a gravidade do insulto inicial.
Conduta
Conforme as diretrizes da American Gastroenterological Association (AGA) e do consenso de Atlanta, a abordagem imediata consiste em:
- –Ressuscitação volêmica precoce e moderada com Ringer Lactato (cerca de 1,5 a 2 mL/kg/h nas primeiras 24 horas, guiada por parâmetros clínicos e débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h).
- –Analgesia multimodal com opioides conforme necessidade.
- –Realimentação por via oral precoce assim que a dor e os vômitos cederem (se tolerado, dieta sólida com baixo teor de gordura).
- –Colecistectomia na mesma internação após a resolução do quadro agudo.
O que NÃO fazer: antibioticoprofilaxia de rotina (não previne necrose infectada e seleciona germes resistentes) nem hiper-hidratação agressiva não monitorada (aumenta risco de congestão pulmonar e síndrome compartimental abdominal).
Como isso cai nas provas
Pancreatite aguda costuma ser cobrada de três formas: critérios diagnósticos, estratificação de gravidade e momento cirúrgico da colecistectomia. As principais confusões ocorrem entre:
- –Ranson Biliar vs. Ranson Não Biliar: o discriminador é a causa e os pontos de corte à admissão (idade > 70 vs. > 55 anos; leuco > 18.000 vs. > 16.000; DHL > 400 vs. > 350; glicemia > 220 vs. > 200).
- –Colecistite Aguda: dá dor em hipocôndrio direito com sinal de Murphy e espessamento de parede vesicular ao USG, enquanto a pancreatite tem dor em barra, enzimas pancreáticas elevadas e vesícula tipicamente com paredes finas (como neste caso).
- –Colangite Aguda: exige icterícia com dilatação de via biliar associada a febre com calafrios (tríade de Charcot), ausentes nesta paciente.
Para memorizar
- –Diagnóstico: 2 de 3 (dor típica, amilase/lipase ≥ 3× LSN, imagem compatível)
- –Ranson admissão (biliar): Leucócitos > 18.000, DHL > 400, TGO > 250, Idade > 70, Glicemia > 220
- –Ranson ≥ 3 pontos = Pancreatite Aguda Grave
- –Conduta inicial: hidratação moderada com Ringer Lactato + analgesia
- –Antibiótico profilático NÃO está indicado
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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