O que decide a resposta

A afirmação de que "não há exigência de infecção estreptocócica anterior na presença da coreia de Sydenham" decide a questão. A coreia de Sydenham e a cardite insidiosa são as duas manifestações clínicas clássicas que dispensam a comprovação laboratorial de infecção prévia pelo Streptococcus pyogenes para fechar o diagnóstico de febre reumática.

Raciocínio clínico

O diagnóstico da febre reumática aguda baseia-se nos Critérios de Jones revisados pela AHA (2015). A regra geral exige 2 critérios maiores OU 1 maior e 2 menores, sempre acompanhados da evidência de infecção estreptocócica prévia recente (cultura de orofaringe, teste rápido de antígeno ou elevação de anticorpos como ASLO e anti-DNase B).

No entanto, existem duas grandes exceções clínicas em que o diagnóstico pode ser firmado de forma isolada, sem necessidade de provar a infecção estreptocócica prévia: a coreia de Sydenham pura e a cardite indolente/tardia.

Analisando os outros critérios nas alternativas:

• –O eritema marginado é critério maior (não menor) e é raro (< 5% dos casos).
• –Os nódulos subcutâneos localizam-se sobre superfícies extensoras e proeminências ósseas (cotovelos, joelhos, punhos, coluna), sendo indolores e móveis (embora de fato associados à cardite grave).
• –A artrite típica da febre reumática é uma poliartrite migratória e assimétrica de grandes articulações, com excelente resposta a anti-inflamatórios e que não deixa sequelas.

Por que acontece

A coreia de Sydenham tem um período de latência muito mais longo do que as outras manifestações: costuma surgir de 1 a 6 meses após a faringoamigdalite estreptocócica inicial.

Quando os sintomas neurológicos finalmente aparecem, a resposta imune humoral já decaiu, de modo que a ASLO e os testes diretos de orofaringe frequentemente já se encontram normais ou negativos, justificando a dispensa desse critério comprobatório.

Conduta

A conduta na febre reumática envolve três pilares imediatos e o seguimento a longo prazo, conforme a American Heart Association (AHA 2015) e a Sociedade Brasileira de Pediatria:

1. Erradicação do estreptococo: Penicilina G benzatina intramuscular em dose única (600.000 UI para peso < 27 kg; 1.200.000 UI para peso ≥ 27 kg), mesmo que não haja faringite ativa no momento.

2. Controle da inflamação / sintomas:

• –Artrite isolada: AAS (80 a 100 mg/kg/dia, divididos em 4 doses) ou naproxeno.
• –Cardite moderada a grave: Prednisona (1 a 2 mg/kg/dia por 2 a 4 semanas, com desmame gradual).
• –Coreia grave e refratária: Haloperidol, ácido valproico ou carbamazepina; corticoterapia se refratário.

3. Profilaxia secundária: Penicilina G benzatina a cada 21 dias (tempo mínimo de até os 21 anos ou 5 anos após o último surto, estendendo-se conforme a gravidade do acometimento valvar).

Não utilizar ácido acetilsalicílico ou anti-inflamatórios antes de definir a presença de artrite verdadeira, pois o alívio precoce mascara o padrão migratório típico e pode atrapalhar a confirmação diagnóstica.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em formato de associação diagnóstica ou teste de conhecimento detalhado dos Critérios de Jones. Duas confusões clássicas:

• –Artrite da Febre Reumática vs. Artrite Idiopática Juvenil (AIJ): a artrite da febre reumática é migratória, de grandes articulações e altamente responsiva a AAS em 48h, sem sequelas; a AIJ costuma ter caráter aditivo/crônico, dura ≥ 6 semanas e pode causar destruição/deformidade articular.
• –Exceções aos Critérios de Jones: lembrar das situações que dispensam a prova de estreptococo recente (coreia isolada e cardite insidiosa/tardia), que costumam ser cobradas em questões conceituais.