O que decide a resposta

"Febre piorou, tornando-se mais elevada e apareceu exantema que se inicia atrás do pavilhão auricular e dissemina-se rapidamente para o pescoço e as extremidades dos membros, com característica morbiliforme" associado a "olhos hiperemiados, fotofobia, tosse extenuante".

A tríade clássica de sintomas catarrais (tosse, coriza e conjuntivite com fotofobia) somada à piora febril no momento da emergência do exantema maculopapular craniocaudal retroauricular sela o diagnóstico de sarampo. Entre as complicações bacterianas secundárias, a otite média aguda (OMA) é a mais comum.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico bifásico do sarampo: período prodrômico febril com sintomas respiratórios altos e oculares intensos, seguido pelo período exantemático marcado por recrudescimento da febre e lesões morbiliformes com início retroauricular de progressão craniocaudal centrífuga.

No diagnóstico diferencial dos exantemas virais da infância:

• –Rubéola: também apresenta progressão craniocaudal com início retroauricular, mas o pródromo é muito brando, quase sem tosse ou toxemia, e é marcada por adenomegalia dolorosa suboccipital, retroauricular e cervical posterior.
• –Escarlatina: febre súbita com faringoamigdalite purulenta e exantema micropapular áspero ("pele em lixa"), poupando a região perioral (sinal de Filatov) e acentuando-se em dobras (sinal de Pastia), sem conjuntivite ou tosse intensa.
• –Exantema súbito (Roséola): a febre alta desaparece em crise exatamente no momento em que o exantema surge (iniciando-se no tronco).

Confirmado o sarampo, a avaliação de complicações é o passo seguinte. A otite média aguda é a complicação bacteriana mais frequente (acometendo cerca de 7 a 10% dos casos). A pneumonia (seja pelo próprio vírus ou por superinfecção bacteriana por S. pneumoniae, S. aureus ou H. influenzae) é a complicação que mais mata.

Por que acontece

O vírus do sarampo induz uma imunossupressão transitória profunda, infectando células dendríticas, linfócitos T e B e promovendo depleção celular com anergia cutânea por semanas a meses.

Aliado à destruição do epitélio ciliar mucociliar do trato respiratório superior, esse estado imunológico depletado abre caminho direto para superinfecções bacterianas secundárias, primariamente na orelha média (OMA) e nos pulmões (pneumonia bacteriana).

Conduta

O tratamento do sarampo é de suporte clínico associado à suplementação obrigatória de vitamina A em duas doses consecutivas (por via oral, ajustada pela idade: < 6 meses = 50.000 UI; 6-11 meses = 100.000 UI; ≥ 12 meses = 200.000 UI/dia por 2 dias), conforme preconizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e Ministério da Saúde. A vitamina A reduz morbimortalidade e sequelas oculares.

Isolamento respiratório por aerossóis (máscara N95 para profissionais e isolamento do paciente até 4 dias após o início do exantema). Notificação compulsória imediata (em até 24 horas).

O que NÃO fazer: não prescrever antibióticos profiláticos sem foco infeccioso bacteriano comprovado e não usar ácido acetilsalicílico (risco de síndrome de Reye).

Como isso cai nas provas

As questões cobram o sarampo sob três eixos principais: diagnóstico clínico (tríade tosse/coriza/conjuntivite + enantema de Koplik + exantema morbiliforme craniocaudal), profilaxia pós-exposição (vacina até 72 horas para suscetíveis ≥ 6 meses ou imunoglobulina até 6 dias para gestantes, imunodeprimidos e menores de 6 meses) e complicações.

Confusões frequentes com outras doenças exantemáticas:

• –Rubéola: discriminada pela presença marcante de linfonodomegalia suboccipital/retroauricular e pródromo leve/afebril, sem a toxemia do sarampo.
• –Exantema súbito (HHV-6): discriminado pela cinética da febre — o exantema só surge quando a febre cede abruptamente (no sarampo, a febre piora quando o exantema aparece).
• –Doença de Kawasaki: febre persistente por ≥ 5 dias acompanhada de conjuntivite não exsudativa, alterações orais (língua em framboesa), edema/descamação de extremidades e adenomegalia cervical unilateral ≥ 1,5 cm.