O que decide a resposta

"A febre piorou, tornando-se mais elevada e apareceu exantema que se inicia atrás do pavilhão auricular e dissemina-se rapidamente para o pescoço e as extremidades dos membros, com característica morbiliforme" associado a "olhos hiperemiados, fotofobia, tosse extenuante". Essa tríade de tosse, coriza e conjuntivite (com fotofobia) acompanhada de febre alta que atinge o pico com o surgimento do exantema maculopapular confluente (morbiliforme) de progressão craniocaudal retroauricular fecha o diagnóstico clínico de sarampo, cujo agente etiológico é um vírus de RNA da família Paramyxoviridae.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de sarampo, dividido em duas fases nítidas: o pródromo catarral intenso (febre alta, tosse marcante, conjuntivite com fotofobia) e a fase exantemática, na qual a febre se intensifica e surge a erupção avermelhada de distribuição craniocaudal com início retroauricular.

O diagnóstico diferencial nas doenças exantemáticas pediátricas é feito pelos pródromos e pela relação entre febre e exantema:

• –Rubéola: também tem progressão craniocaudal com início retroauricular, mas o quadro geral é brando, a febre é baixa e há linfadenopatia marcante (occipital, retroauricular e cervical posterior), sem a toxemia e a tosse intensa vistas aqui.
• –Exantema súbito (roséola / HHV-6): a febre é alta por 3 a 5 dias, mas o exantema surge em tronco exatamente quando a febre desaparece em crise ("a febre vai embora e o exantema chega"), o oposto do sarampo, em que a febre piora.
• –Escarlatina: exantema micropapular áspero ("em lixa"), palidez perioral (sinal de Filatov) e piora nas dobras cutâneas (sinal de Pastia), associados à faringoamigdalite estreptocócica purulenta.
• –Doença de Kawasaki: exige febre persistente por ≥ 5 dias acompanhada de alterações em extremidades, lábios/língua, conjuntivite não exsudativa e linfonodomegalia cervical unilateral, sem o componente catarral tosse-coriza típico do sarampo.

Por que acontece

O vírus do sarampo replica-se no epitélio respiratório e no tecido linfoide regional, gerando viremia primária e secundária com disseminação sistêmica. O exantema e o enantema representam uma reação de hipersensibilidade mediada por linfócitos T contra as células endoteliais infectadas pelo vírus nos capilares dérmicos e mucosos.

Conduta

O tratamento específico baseia-se na administração de vitamina A por via oral em 2 doses (no dia do diagnóstico [D0] e no dia seguinte [D1]), recomendada pela OMS e pelo Ministério da Saúde (2024) para todas as crianças com sarampo, pois reduz a mortalidade e complicações como pneumonia e cegueira (dose de 200.000 UI para crianças ≥ 1 ano).

A abordagem inclui isolamento respiratório por aerossóis (máscara N95/PFF2 para profissionais) até 4 dias após o início do exantema (ou por todo o período de internação em imunossuprimidos) e notificação compulsória imediata (em até 24 horas).

Não se deve prescrever antibióticos empiricamente nem corticoides para o quadro puramente viral não complicado.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como reconhecimento de caso clínico para identificação do agente, indicação de vitamina A ou conduta de bloqueio vacinal pós-exposição.

• –Rubéola: discrimina-se pela adenomegalia suboccipital/retroauricular proeminente e evolução benigna com febre baixa, causada por Togavírus.
• –Exantema súbito: discrimina-se pelo momento do exantema, que só surge após o desaparecimento completo da febre, causado pelo herpes-vírus humano tipo 6 (HHV-6).
• –Doença de Kawasaki: discrimina-se pelo tempo de febre (mínimo de 5 dias), ausência de pródromo catarral infeccioso alto e presença de alterações de lábios/língua em framboesa e descamação periungueal tardia.