O que decide a resposta

"Dor torácica de forte intensidade, iniciada há duas horas" somada ao "supradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF".

O quadro clínico típico associado ao supra de ST persistente em parede inferior fecha o diagnóstico de IAM com supradesnivelamento de ST (IAMCSST). Em um paciente em janela precoce (2 horas de evolução), a prioridade absoluta é a reperfusão miocárdica imediata, associada à dupla antiagregação plaquetária e anticoagulação plena.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma clássica síndrome coronariana aguda com supra de ST em derivações contíguas da parede inferior (DII, DIII e aVF). Diante desse achado, não há dúvida diagnóstica e tempo é músculo: a artéria culpada (geralmente coronária direita ou circunflexa) está ocluída.

O que mais entra no diferencial de dor torácica aguda?

• –Dissecção aguda de aorta: cursa com dor excruciante/dilacerante, assimetria de pulsos ou sopro de insuficiência aórtica nova. Deve ser sempre descartada mentalmente antes de iniciar antitrombóticos agressivos, mas não é a hipótese principal na presença de supra localizado típico.
• –Pericardite aguda: costuma gerar dor ventilatório-dependente que melhora com a inclinação do tronco para a frente e supra de ST difuso com infra de PR, sem as imagens em espelho típicas do infarto.
• –SCA sem supra de ST: aqui o ECG não apresentaria supra persistente, e a confirmação dependeria de curva enzimática ou estratificação invasiva programada.

Fechado o diagnóstico de IAMCSST, a conduta consiste em instituir imediatamente a terapia antitrombótica (antiagregação plaquetária dupla + anticoagulação) e encaminhar sem qualquer atraso para a estratégia de reperfusão de escolha (angioplastia primária).

Por que acontece

A rotura de uma placa aterosclerótica instável expõe o subendotélio e desencadeia agregação plaquetária massiva e cascata de coagulação, formando um trombo totalmente oclusivo na coronária.

A isquemia transmural aguda resultante altera os gradientes elétricos transmembrana durante a repolarização e despolarização ventriculares, gerando a corrente de lesão subepicárdica manifestada como o supradesnivelamento do segmento ST no ECG.

Conduta

Segundo as diretrizes da SBC (2021) e ESC (2023) para IAM com supra de ST:

• –Dupla antiagregação plaquetária: AAS (200 a 300 mg VO mastigável) associado a um inibidor P2Y12 (ticagrelor 180 mg, prasugrel 60 mg ou clopidogrel 300-600 mg).
• –Anticoagulação parenteral plena: enoxaparina (com dose de ataque IV) ou heparina não fracionada (HNF).
• –Terapia de reperfusão: encaminhar imediatamente para angioplastia primária (tempo porta-balão ≤ 60 min em centro com hemodinâmica, ou ≤ 90 min / tempo de transferência ≤ 120 min).

O que NÃO fazer:

• –Não aguardar resultado de biomarcadores (troponina) para indicar a reperfusão.
• –Não oferecer oxigênio suplementar de rotina se a saturação estiver ≥ 90% (nosso paciente está com 96%).
• –Em infarto inferior, não usar nitratos ou morfina antes de rodar derivações direitas (V3R e V4R) para descartar infarto de ventrículo direito.

Como isso cai nas provas

O IAM com supra de ST aparece majoritariamente em questões de tomada de decisão terapêutica imediata e reconhecimento de critérios de reperfusão. As confusões mais comuns envolvem:

• –SCA sem Supra de ST: o discriminador é a ausência de supra persistente no ECG. Na SCASSST aguardam-se os biomarcadores para diagnóstico e a cineangiocoronariografia é realizada conforme o escore de risco (em até 2-24 horas), nunca como emergência imediata de porta-balão.
• –Fibrinólise vs. Angioplastia: a fibrinólise só é a conduta inicial se a previsão de tempo para angioplastia primária ultrapassar 120 minutos desde o diagnóstico. Quando a angioplastia está disponível, ela é sempre a prioridade.