Um paciente de 25 anos de idade foi levado ao pronto- socorro pelo Corpo de Bombeiros com relato de ter sofrido atropelamento em via pública há 30 minutos. Chegou em protocolo de trauma, contactuante, mas apenas por palavras inapropriadas, murmúrios vesiculares fisiológicos bilateralmente. Ao exame físico, apresentou SatO2 = 92%, FR = 20 irpm, PA = 100 mmHg X 60 mmHg, FC = 100 bpm, movimento de flexão à pressão e abertura ocular ausente. Tinha uma ferida cortocontusa em região parietal, sem sangramento ativo. Em relação ao trauma cranioencefálico (TCE) moderado e grave, assinale a alternativa correta.
Todo paciente vítima de TCE moderado (Glasgow 9–12) ou grave (Glasgow 3–8) tem indicação mandatória de tomografia de crânio, independentemente da presença de outros sinais de alarme.
O coma barbitúrico e a hiperventilação transitória breve não estão proscritos; continuam indicados como medidas de resgate (segunda/terceira linha) para casos de hipertensão intracraniana refratária.
A hipotensão permissiva é contraindicada no TCE grave, pois a queda da PAM reduz diretamente a pressão de perfusão cerebral (PPC), agravando a isquemia cerebral secundária.
O manitol causa diurese osmótica intensa e piora a hipovolemia/hipotensão sistêmica, sendo contraindicado em pacientes hipotensos, nos quais a salina hipertônica é a terapia osmolar preferencial.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Cranioencefálico (TCE) › Hipertensão Intracraniana e Manejo Neurocrítico
O que decide a resposta
O manejo da hipertensão intracraniana (HIC) no paciente hipotenso ou hipovolêmico fecha a questão: o manitol induz diurese osmótica importante e agrava a instabilidade hemodinâmica, sendo contraindicado na vigência de PAS < 90 mmHg (ou PAS < 100/110 mmHg em TCE). Nessas situações, a solução salina hipertônica (ex.: NaCl 3% ou 7,5%) é a terapia osmolar de escolha.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta TCE grave: abertura ocular ausente (1), palavras inapropriadas (3) e flexão à dor (3 ou 4), totalizando Glasgow ≤ 8, além de PA limítrofe (100 × 60 mmHg).
Avaliando as assertivas sobre o manejo de TCE moderado e grave:
- –No TCE moderado (Glasgow 9–12) e grave (Glasgow 3–8), a TC de crânio é obrigatória para todos os pacientes, e não reservada apenas a sinais de alarme.
- –Medidas como hiperventilação transitória breve e coma barbitúrico não são proscritas; elas têm indicações pontuais de resgate como terapias de segunda/terceira linha na HIC refratária.
- –A hipotensão permissiva é formalmente contraindicada no TCE, pois mesmo um único episódio de hipotensão duplica a mortalidade por queda crítica da pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM - PIC).
- –A osmoterapia com salina hipertônica preserva o volume intravascular sem causar a espoliação volêmica induzida pelo manitol.
Por que acontece
O manitol atua como diurético osmótico tubular renal, promovendo perda rápida de água livre e eletrólitos, o que precipita hipovolemia e queda da pressão arterial média (PAM). Como o cérebro traumatizado perde sua autorregulação vascular, qualquer queda na PAM reduz diretamente o fluxo sanguíneo cerebral e agrava a isquemia tecidual secundária.
Conduta
Segundo as diretrizes da Brain Trauma Foundation (4ª edição) e o ATLS 11ª edição (2025):
- –Evitar e tratar imediatamente a hipotensão: manter PAS ≥ 100 mmHg (50–69 anos) ou PAS ≥ 110 mmHg (15–49 anos e > 70 anos) e PaO₂ ≥ 60 mmHg (SatO₂ ≥ 90%).
- –Solicitar TC de crânio imediata para todo TCE moderado ou grave após estabilização inicial.
- –Na suspeita de herniação transtentorial iminente com instabilidade hemodinâmica: administrar NaCl 3% (bolus de 250 a 500 mL) em vez de manitol.
O que NÃO fazer: hipotensão permissiva no paciente com TCE e hiperventilação profilática prolongada (risco de vasoconstrição excessiva e infarto cerebral).
Como isso cai nas provas
O manejo neurocrítico no TCE costuma ser cobrado sob a forma de regras de ouro de suporte intensivo e diferenciação das drogas osmolares:
- –Manitol vs. Salina Hipertônica: o manitol exige estabilidade hemodinâmica prévia (diurese osmótica reduz volemia); a salina hipertônica expande o intravascular e pode ser usada no paciente limítrofe ou chocado.
- –Hipotensão permissiva no politrauma vs. TCE: a hipotensão permissiva é restrita ao trauma penetrante de tronco sem lesão neurológica; no TCE, a prioridade absoluta é a normotensão/hipertensão relativa para garantir PPC ≥ 60 mmHg.
Para memorizar
- –TCE moderado (Glasgow 9–12) e grave (Glasgow 3–8): TC de crânio obrigatória para todos.
- –Hipotensão permissiva é proibida no TCE (duplica a mortalidade).
- –Paciente hipotenso ou instável com HIC: escolher solução salina hipertônica; evitar manitol.
- –Hiperventilação: apenas transitória e de resgate; nunca contínua ou profilática.
- –Metas de ouro: PAS ≥ 100–110 mmHg e SatO₂ ≥ 90%.
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 29/09/2026.
Acertou.A resposta é a D.
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