O que decide a resposta

"A causa secundária mais comum de hipertensão resistente é a apneia obstrutiva do sono." A afirmação é direta e conceitual: a apneia obstrutiva do sono (AOS) está presente em 60% a 80% dos pacientes com hipertensão arterial resistente (HAR), consolidando-se como a etiologia secundária mais frequente nesse grupo.

Raciocínio clínico

A definição clássica de hipertensão arterial resistente (HAR) é a pressão arterial que permanece acima da meta a despeito do uso de 3 anti-hipertensivos de classes distintas em doses otimizadas (sendo obrigatoriamente um IECA ou BRA, um bloqueador dos canais de cálcio e um diurético tiazídico/tiazídico-símile), ou a PA controlada apenas com 4 ou mais fármacos.

Diante de um paciente com HAR verdadeira (afastada a pseudorresistência por má adesão ou efeito do jaleco branco), a investigação de causas secundárias é mandatória. A AOS lidera disparada a prevalência, superando o hiperaldosteronismo primário e a estenose de artéria renal.

A espironolactona não é reservada para a hipertensão refratária; ela é o quarto fármaco de escolha na própria HAR. A hipertensão é chamada de refratária apenas quando permanece descontrolada mesmo com ≥ 5 anti-hipertensivos, incluindo espironolactona e diurético tiazídico-símile.

Por que acontece

Os episódios repetidos de hipóxia e hipercapnia noturna na AOS provocam hiperativação simpática persistente (que se mantém durante o dia), disfunção endotelial e retenção hídrica, elevando de forma sustentada a resistência vascular periférica e a pressão arterial.

Conduta

Segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN):

No manejo farmacológico da HAR, o passo seguinte à tripla associação em dose plena (IECA/BRA + BCC + diurético tiazídico-símile, como clortalidona ou indapamida) é a adição de espironolactona 12,5 a 50 mg/dia como quarto fármaco.

Para o rastreio e tratamento da AOS em hipertensos resistentes, utiliza-se questionários clínicos (como STOP-Bang ou Berlim) seguidos de polissonografia, com indicação de CPAP nos casos moderados a graves.

O que NÃO fazer: não associar IECA com BRA (risco aumentado de hipercalemia e piora da função renal sem benefício cardiovascular adicional) e não classificar como HAR antes de excluir má adesão medicamentosa e aferição incorreta.

Como isso cai nas provas

O tema hipertensão resistente costuma ser cobrado de duas formas:

• –Hipertensão Resistente vs. Hipertensão Refratária: o discriminador é o número de drogas — resistente é descontrole com 3 drogas (ou controle com 4); refratária é descontrole persistente com ≥ 5 drogas (incluindo espironolactona).
• –Escolha do 4º fármaco: a espironolactona é a droga de escolha para a HAR, enquanto o betabloqueador entra preferencialmente se houver indicação específica (ex.: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ou coronariopatia).