O que decide a resposta

"paciente de 52 anos de idade, etilista crônico e cirrótico... dor abdominal difusa, febre e confusão mental" somados a "leucócitos = 18.000/mm³ com desvio à esquerda".

O paciente cirrótico que interna com febre, dor abdominal e encefalopatia hepática desencadeada apresenta o quadro clássico de descompensação infecciosa por Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) até que se prove o contrário.

Raciocínio clínico

Nosso paciente reúne estigmas de cirrose avançada e apresenta piora clínica aguda caracterizada pela tríade infecção + dor abdominal + encefalopatia hepática (confusão mental).

O que mais poderia ser?

• –Sepse de origem abdominal: embora o paciente preencha critérios clínicos para sepse, esse é um diagnóstico sindrômico; a questão cobra a etiologia nosológica primária específica da complicação do cirrótico.
• –Pancreatite necrotizante infectada: exigiria história compatível, dor epigástrica típica em barra e elevação acentuada de lípase/amilase ou necrose documentada em tomografia, além de ser complicação tardia (semanas) da pancreatite aguda.
• –Hepatite alcoólica grave: cursa tipicamente com icterícia progressiva recente, febre baixa e hepatomegalia dolorosa, associada à elevação de transaminases com padrão AST > ALT (2:1).

A apresentação difusa e a piora neurológica aguda no cirrótico apontam diretamente para a infecção espontânea do líquido ascítico.

Por que acontece

A hipertensão portal e o edema de alças provocam aumento da permeabilidade intestinal e supercrescimento bacteriano, culminando em translocação bacteriana para a circulação e líquido ascítico. Como o líquido ascítico do cirrótico é deficiente em complemento e opsoninas, as bactérias proliferam sem contenção imune local eficaz.

Conduta

Diretrizes da AASLD e EASL:

• –Paracentese diagnóstica imediata antes do início do antibiótico (neutrófilos ≥ 250/mm³ fecham o diagnóstico).
• –Ceftriaxona 2 g IV 1×/dia ou Cefotaxima 2 g IV a cada 8h por 5 a 7 dias.
• –Albumina humana IV para prevenir síndrome hepatorrenal: 1,5 g/kg nas primeiras 6 horas (D1) e 1,0 g/kg no terceiro dia (D3).
• –Profilaxia secundária contínua com norfloxacino 400 mg/dia VO (ou sulfametoxazol-trimetoprima) após o término do tratamento.

O que NÃO fazer: iniciar antibioticoterapia empírica antes de colher a paracentese diagnóstica, nem omitir a infusão de albumina em pacientes de risco.

Como isso cai nas provas

• –PBE vs. Peritonite Bacteriana Secundária: a secundária decorre de perfuração/abcesso visceral e apresenta flora polimicrobiana e critérios de Runyon no líquido (glicose < 50 mg/dL, proteína total > 1 g/dL e LDH elevado).
• –Encefalopatia hepática precipitada: a PBE é classicamente colocada como o gatilho infeccioso oculto que precipita a confusão mental no cirrótico.
• –Conduta da PBE: a indicação de albumina humana (1,5 g/kg no D1 e 1,0 g/kg no D3) é cobrada sistematicamente para prevenção de disfunção renal.