O que decide a resposta

"Dor epigástrica intensa há duas horas, irradiando para o dorso" associada a "amilase sérica = 520 U/L (VR = 30-110 U/L)".

Pelos critérios de Atlanta, o diagnóstico de pancreatite aguda exige 2 de 3 critérios: dor típica, enzimas pancreáticas ≥ 3× o limite superior da normalidade (520 U/L contra o limiar de 330 U/L) e/ou imagem compatível. Com dor típica e elevação enzimática inequívoca, o diagnóstico está fechado e a conduta imediata mais importante é a ressuscitação volêmica precoce.

Raciocínio clínico

Nosso paciente se apresenta com dor em barra no andar superior do abdome, vômitos e elevação enzimática > 3× o valor de referência, preenchendo com folga a definição diagnóstica de pancreatite aguda sem necessidade de tomografia imediata. A taquicardia (FC = 112 bpm) e a PA limítrofe já sinalizam desidratação e sequestro de líquido para o terceiro espaço.

O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial?

• –Úlcera péptica perfurada: causaria abdome em tábua com sinais evidentes de irritação peritoneal (defesa e descompressão dolorosa), ausentes aqui.
• –Colecistite aguda: cursa com dor predominantemente em hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo, sem elevação expressiva de amilase (embora colelitíase possa ser a causa da pancreatite).
• –Infarto agudo do miocárdio de parede inferior: pode simular dor epigástrica, mas não justifica hiperamilasemia maior que três vezes o limite normal.

Por que acontece

A ativação intrapancreática precoce de tripsinogênio em tripsina desencadeia autodigestão do parênquima, liberação maciça de citocinas inflamatórias e aumento acentuado da permeabilidade capilar. Isso gera um sequestro volumoso de plasma para o retroperitônio e cavidade peritoneal (terceiro espaço), levando a hipovolemia sistêmica, taquicardia e risco de choque.

Conduta

A conduta inicial mais crítica na pancreatite aguda (conforme as diretrizes da ACG 2024 e IAP/APA) é a hidratação venosa vigorosa guiada por metas, preferencialmente com Ringer Lactato nas primeiras 12 a 24 horas (em média 200-250 mL/h ou bólus de 10-20 mL/kg seguido de infusão contínua ajustada), objetivando débito urinário ≥ 0,5-1 mL/kg/h e melhora dos parâmetros vitais (FC e hematócrito).

O que NÃO fazer:

• –Não indicar antibioticoterapia profilática; ela não previne infecção na necrose pancreática e seleciona flora resistente.
• –Não solicitar tomografia computadorizada nas primeiras 48 a 72 horas em pacientes com diagnóstico clínico fechado e sem suspeita de complicação precoce, pois a necrose demora esse intervalo para se delimitar na imagem.

Como isso cai nas provas

A pancreatite aguda é cobrada em dois formatos principais: aplicação dos critérios diagnósticos de Atlanta (2 de 3) ou definição da conduta inicial na fase precoce (primeiras 24-48 h). As confusões mais comuns envolvem:

• –Colecistite aguda: o discriminador é o sinal de Murphy e dor em hipocôndrio direito, enquanto a pancreatite tem dor em faixa/dorso e amilase/lipase ≥ 3×.
• –Úlcera perfurada: o discriminador é o abdome em tábua com pneumoperitônio na rotina de abdome agudo, enquanto na pancreatite não complicada não há peritonite franca inicial.
• –Colangite aguda: o discriminador é a tríade de Charcot (febre com calafrios + icterícia + dor biliar), ausente no caso.