Um paciente de 65 anos de idade com histórico de diabetes mellitus tipo 2 e tabagismo foi levado ao pronto-socorro com queixa de dor torácica intensa, súbita, em região retroesternal, acompanhada de sudorese profusa e dispneia. Ao exame físico, apresenta PA = 90 mmHg X 60 mmHg, FC = 120 bpm, FR = 24 irpm e SatO2 = 91%. Realizou eletrocardiograma (ECG), que revelou supradesnível do segmento ST em derivações DII, DIII e aVF. A troponina está elevada. Nesse caso clínico, é correto afirmar que a hipótese diagnóstica mais provável e o tratamento de escolha são, respectivamente,
Embora o diagnóstico do território esteja correto, o nitrato é formalmente contraindicado em pacientes com PAS ≤ 90 mmHg ou suspeita de acometimento de ventrículo direito, devido ao risco de colapso hemodinâmico por venodilatação e queda de pré-carga.
O supradesnível de ST em DII, DIII e aVF confirma o infarto agudo de parede inferior; a conduta de escolha e definitiva para restabelecer o fluxo coronariano é a angioplastia primária emergencial.
O supradesnível localizado de ST em derivações contíguas inferiores associado a troponina elevada sela o diagnóstico de síndrome coronariana aguda; a angiotomografia atrasaria a reperfusão miocárdica emergencial.
O quadro clínico e eletrocardiográfico é típico de oclusão coronariana transmural aguda (IAM com supra de ST), e a prioridade imediata é a reperfusão coronariana invasiva, não a anticoagulação isolada para TEP.
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Comentário
Clínica Médica › Síndrome Coronariana e Diagnósticos Diferenciais › IAM com Supra de ST
O que decide a resposta
"Eletrocardiograma (ECG), que revelou supradesnível do segmento ST em derivações DII, DIII e aVF." O achado elétrico em derivações contíguas inferiores fecha o diagnóstico de IAM com supra de ST de parede inferior. Diante de uma oclusão coronariana aguda com supra, a terapia de reperfusão imediata de escolha é a angioplastia primária emergencial.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta dor torácica típica de etiologia isquêmica associada a fatores de risco maiores (diabetes e tabagismo). O ECG confirma a oclusão transmural aguda ao demonstrar corrente de lesão subepicárdica na parede inferior (DII, DIII, aVF).
O que mais poderia causar dor retroesternal súbita e intensa com instabilidade? Dissecção aguda de aorta cursa com dor rasgante que irradia para o dorso e assimetria de pulsos, sem supradesnível típico regional no ECG (a menos que envolva o óstio da coronária direita). Tromboembolismo pulmonar gera dor pleurítica e taquicardia sinusal ou padrão S1Q3T3, raramente supra de ST estruturado.
A presença de PA limítrofe/baixa (90 × 60 mmHg) e supra inferior exige cautela redobrada: além de abrir a artéria, devemos investigar extensão para ventrículo direito (V3R/V4R) antes de qualquer venodilatador.
Por que acontece
A oclusão aguda da artéria coronária direita (mais comum) ou da circunflexa interrompe o fluxo sanguíneo miocárdico regional, gerando isquemia transmural da parede inferior do ventrículo esquerdo. Isso despolariza o tecido de forma anômala, manifestando-se no traçado como corrente de lesão direcionada para baixo (derivações inferiores) — o supradesnível do segmento ST.
Conduta
Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC 2021) e ESC 2023:
- –Angioplastia primária imediata se tempo porta-balão ≤ 90 min (ou ≤ 120 min se transferido). Se o tempo estimado para ICP for > 120 min, realizar trombólise química em até 10 minutos (tempo porta-agulha).
- –Terapia medicamentosa imediata: dupla antiagregação plaquetária (AAS 200–300 mg mastigável + inibidor P2Y12 potente como Ticagrelor 180 mg) associada a anticoagulação plena parenteral (heparina não fracionada ou enoxaparina).
O que NÃO fazer: nitratos e morfina devem ser rigorosamente evitados na presença de hipotensão (PAS ≤ 90 mmHg) e na suspeita de infarto de ventrículo direito (comum nos infartos inferiores), pois reduzem drasticamente a pré-carga e podem precipitar choque cardiogênico.
Como isso cai nas provas
As bancas exploram dois eixos principais no infarto de parede inferior: a indicação de reperfusão imediata e as contraindicações medicamentosas específicas.
- –IAM com supra de VD vs. IAM de parede anterior: no IAM com supra de VD/inferior, nitratos e betabloqueadores são contraindicados pelo risco de choque por queda de pré-carga; o discriminador é a hipotensão com campos pulmonares limpos e supra em V3R/V4R.
- –IAM com supra vs. SCA sem supra: no infarto com supra, o paciente vai direto para a sala de hemodinâmica/reperfusão sem esperar curva de troponina; na SCA sem supra, a troponina e escores de risco (GRACE/TIMI) definem o tempo para o cateterismo.
Para memorizar
- –Supra em DII, DIII e aVF = IAM com supra de parede inferior
- –Conduta de escolha: angioplastia primária emergencial (tempo porta-balão ≤ 90 min)
- –Não espere a troponina para indicar a reperfusão se há supra de ST
- –Infarto inferior com hipotensão: contraindicado uso de nitrato e morfina
- –Sempre rodar derivações direitas (V3R e V4R) e posteriores (V7 e V8)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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