Um paciente de 55 anos de idade tem histórico de etilismo e quadro de hematêmese volumosa. Ao exame físico, apresentou PA = 90 mmHg X 60 mmHg, FC = 110 bpm, FR = 22 irpm e SatO2 = 94%. Realizou endoscopia digestiva alta, a qual evidenciou varizes esofágicas com sangramento ativo. Nesse caso, qual é a conduta inicial mais indicada?
O uso rotineiro de plasma fresco congelado não é recomendado no sangramento varicoso, pois sobrecarrega a volemia, eleva a pressão portal e piora a hemorragia, além de não corrigir a complexa hemostasia do paciente cirrótico.
Embora a antibioticoprofilaxia (ceftriaxona) e a octreotida façam parte do protocolo de HDA varicosa, a conduta inicial mais prioritária diante de hipotensão e taquicardia é a estabilização hemodinâmica com reposição volêmica.
O tratamento endoscópico de escolha para varizes esofágicas é a ligadura elástica, e não a escleroterapia (que apresenta maiores taxas de estenose, perfuração e ressangramento). Além disso, a estabilização hemodinâmica deve ser realizada prioritariamente.
O paciente apresenta sinais de choque hipovolêmico (PA 90x60 mmHg, FC 110 bpm); portanto, a prioridade inicial absoluta é a estabilização hemodinâmica com reposição volêmica criteriosa, associada ao início imediato de drogas vasoativas esplâncnicas (octreotida).
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Varicosa e Hipertensão Portal
O que decide a resposta
"Ao exame físico, apresentou PA = 90 mmHg X 60 mmHg, FC = 110 bpm" associado a "hematêmese volumosa". A presença de instabilidade hemodinâmica impõe como prioridade imediata a ressuscitação volêmica, associada ao uso precoce de drogas vasoativas esplâncnicas (octreotida) para reduzir a pressão portal e conter o sangramento.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa manifestando sinais claros de choque hipovolêmico inicial (taquicardia e hipotensão limítrofe). Diante de qualquer sangramento digestivo agudo com repercussão sistêmica, a regra de ouro é: estabilização clínica e hemodinâmica sempre precede ou acompanha qualquer intervenção.
A reposição volêmica deve restabelecer a perfusão tecidual sem hipervolemia. Simultaneamente, o início de vasoconstritores esplâncnicos (como a octreotida ou terlipressina) é mandatório para diminuir o fluxo na circulação portal e facilitar o controle hemostático.
Por que não as outras condutas isoladas? A antibioticoterapia empírica (ceftriaxona) é fundamental no cirrótico sangrando, mas não substitui a reposição volêmica imediata no paciente chocado. Já na via endoscópica, a técnica de escolha é a ligadura elástica, e não a escleroterapia, além de exigir um paciente previamente estabilizado.
Por que acontece
A hipertensão portal eleva a pressão transmural nas varizes esofágicas até romper sua fina parede mucosa. A octreotida (análogo da somatostatina) promove vasoconstrição esplâncnica seletiva, reduzindo o influxo de sangue portal e a pressão no interior dos cordões varicosos, o que auxilia na hemostasia primária.
Conduta
Segundo o consenso Baveno VII e a Sociedade Brasileira de Hepatologia:
- –Ressuscitação hemodinâmica criteriosa: cristaloides para manter estabilidade, com estratégia transfusional restritiva (alvo de hemoglobina entre 7,0 e 8,0 g/dL).
- –Drogas vasoativas: iniciar imediatamente terlipressina, octreotida ou somatostatina, mantendo por 2 a 5 dias.
- –Antibioticoprofilaxia: ceftriaxona 1 g/dia IV por 7 dias, iniciada na admissão para prevenir peritonite bacteriana espontânea e ressangramento.
- –Endoscopia digestiva alta: realizar nas primeiras 12 horas, sendo a ligadura elástica o método de hemostasia de escolha.
O que NÃO fazer: reposição volêmica agressiva ou transfusão liberal (alvos de Hb > 9-10 g/dL), pois a sobrecarga de volume eleva a pressão portal e precipita novo sangramento. Não prescrever plasma fresco congelado rotineiramente, pois aumenta a volemia sem corrigir a coagulopatia do cirrótico de forma eficaz.
Como isso cai nas provas
- –HDA Varicosa vs. HDA Não Varicosa (úlcera péptica): na hemorragia varicosa o tripé inicial é droga vasoativa + ceftriaxona + ligadura elástica; na úlcera péptica o foco farmacológico é o inibidor de bomba de prótons em dose alta (omeprazol IV).
- –Tratamento Endoscópico: a banca costuma contrapor ligadura elástica (menor índice de complicações e recidiva) contra escleroterapia (reservada para quando a ligadura for tecnicamente inviável).
Para memorizar
- –Choque por HDA: estabilização volêmica e suporte vêm antes de tudo
- –Meta transfusional no sangramento varicoso: restritiva (Hb 7 a 8 g/dL)
- –Droga vasoativa (octreotida ou terlipressina): iniciar antes da EDA e manter por 2 a 5 dias
- –Antibioticoprofilaxia mandatória: Ceftriaxona 1 g/dia por 7 dias
- –EDA em até 12 horas: padrão-ouro hemostático é a ligadura elástica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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