O que decide a resposta

"Gestante de 28 semanas", "PA = 170 mmHg X 110 mmHg", "proteinúria (+++)" e presença de sintomas neurológicos ("cefaleia intensa e turvação visual").

A idade gestacional acima de 20 semanas associada a níveis pressóricos de crise (PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg), proteinúria de fita e sintomas de acometimento de órgão-alvo/iminência de eclâmpsia fecha o diagnóstico inequívoco de pré-eclâmpsia grave.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma síndrome hipertensiva da gestação diagnosticada na segunda metade do ciclo gravídico (28 semanas).

O passo a passo diagnóstico:

1. Hipertensão nova após a 20ª semana + proteinúria significativa = Pré-eclâmpsia.

2. PA sistólica ≥ 160 mmHg ou PA diastólica ≥ 110 mmHg, ou presença de cefaleia refratária e turvação visual (sinais de iminência de eclâmpsia) = Critérios de gravidade.

Por que eliminamos as outras opções?

• –Para falar em eclâmpsia, nossa paciente precisaria ter apresentado crises convulsivas tônico-clônicas ou coma não atribuíveis a outras causas, o que não foi relatado.
• –Para hipertensão arterial crônica, a hipertensão deveria ser pré-existente ou diagnosticada antes de 20 semanas de gestação, sem associação causal direta com proteinúria de início agudo e sintomas cerebrais agudos.
• –A síndrome HELLP é uma complicação grave que exige comprovação laboratorial específica de hemólise microangiopática, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia, exames que não foram apresentados aqui.

Por que acontece

A má invasão trofoblástica das artérias espiraladas uterinas leva à isquemia placentária e liberação de fatores antiangiogênicos na circulação materna.

Isso desencadeia disfunção endotelial sistêmica difusa, com vasoespasmo arteriolar e aumento da permeabilidade capilar. A cefaleia e os escotomas/turvação visual resultam do vasoespasmo e do edema vasogênico no sistema nervoso central.

Conduta

Internação imediata em ambiente de terapia intensiva ou semi-intensiva, conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e ACOG:

• –Prevenção de convulsões: Sulfato de magnésio imediato (esquema de Zuspan: ataque de 4 g IV em 15–20 min + manutenção de 1 g/h IV contínuo em bomba de infusão, mantido por 24h pós-parto).
• –Controle da crise hipertensiva: Hidralazina 5 mg IV a cada 20 minutos (ou Nifedipino 10–20 mg VO ou Labetalol IV), buscando PA entre 140–150/90–100 mmHg.
• –Corticoide para maturação pulmonar fetal: Betametasona 12 mg IM a cada 24 horas (2 doses), considerando a idade gestacional de 28 semanas.
• –O que NÃO fazer: diuréticos (depletam volume intravascular já reduzido) e inibidores da ECA ou BRA (teratogênicos e tóxicos para o feto). A hipotensão brusca também deve ser evitada para não comprometer o fluxo uteroplacentário.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram síndromes hipertensivas na gestação avaliando a capacidade de categorizar o quadro clínico pelos critérios de corte:

• –Hipertensão arterial crônica vs. Pré-eclâmpsia: o discriminador é a idade gestacional de início (antes de 20 semanas = crônica; a partir de 20 semanas = gestacional ou pré-eclâmpsia).
• –Pré-eclâmpsia moderada vs. Pré-eclâmpsia grave: o discriminador são os sinais de gravidade (PAS ≥ 160, PAD ≥ 110, plaquetas < 100.000/mm³, creatinina > 1,1 mg/dL, elevação de transaminases, edema agudo de pulmão ou sintomas visuais/neurológicos).
• –Pré-eclâmpsia grave vs. Eclâmpsia: o discriminador é a ocorrência de convulsões.