O que decide a resposta

A descrição de "anastomose término-lateral entre o estômago remanescente e uma alça jejunal" combinada à "anastomose látero-lateral entre a alça aferente e o jejuno" define a reconstrução em Y de Roux. O arranjo separa o trânsito do alimento da secreção biliopancreática, que só se encontram na enteroanastomose distal.

Raciocínio clínico

Após uma gastrectomia parcial (subtotal), o cirurgião dispõe de três vias clássicas de reconstrução: Billroth I, Billroth II e Y de Roux.

Na reconstrução a Billroth I, anastomosa-se o coto gástrico diretamente ao duodeno (gastroduodenostomia). Mantém o trânsito anatômico original, mas exige margem livre ampla e coto duodenal móvel sem tensão, sendo raramente indicada na oncologia gástrica pela necessidade de linfadenectomia D2.

Na reconstrução a Billroth II, o coto duodenal é sepultado e o estômago é anastomosado a uma alça íntegra de jejuno (gastrojejunostomia em ômega ou alça simples). Isso cria uma alça aferente que conduz bile e suco pancreático diretamente para a boca anastomótica gástrica, gerando risco elevado de gastrite alcalina de refluxo e síndrome da alça aferente.

A reconstrução em Y de Roux secciona o jejuno a cerca de 15 a 20 cm do ângulo de Treitz. O coto gástrico é anastomosado à alça eferente (alimentar), enquanto o coto jejunal proximal (alça biliopancreática) é reimplantado cerca de 40 a 60 cm abaixo da gastrojejunostomia. É a técnica de escolha na cirurgia curativa do câncer gástrico.

Por que acontece

Ao desviar o suco biliar e pancreático por uma alça alimentar de pelo menos 40 a 50 cm, a reconstrução em Y de Roux impede que os sais biliares refluam para a mucosa gástrica remanescente. O refluxo alcalino contínuo provoca gastrite enantematosa grave, dor em queimação refratária e aumenta o risco de adenocarcinoma de coto a longo prazo.

Conduta

A reconstrução em Y de Roux (gastrojejunostomia término-lateral ou látero-lateral associada a jejunojejunostomia látero-lateral) é a técnica padrão após gastrectomia subtotal ou total oncológica, conforme as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN 2024) e do Consenso Brasileiro de Câncer Gástrico.

O comprimento da alça em Y deve medir entre 45 e 60 cm; alças menores que 40 cm facilitam o refluxo biliar para o coto gástrico, enquanto extensões excessivas (> 100 cm) predispõem à estase jejunal e síndrome do Roux.

Não se deve realizar Billroth I quando a margem distal comprometer a ausência de tensão na anastomose, nem Billroth II sem confecção de enteroanastomose protetora (Braun), pelo alto índice de complicações mecânicas e inflamatórias.

Como isso cai nas provas

O tema se confunde com as outras técnicas de reconstrução gástrica e síndromes pós-gastrectomia:

• –Reconstrução a Billroth I: confunde-se por ser uma gastroduodenostomia; o que a separa é a união direta com o duodeno, preservando o trajeto duodenal normal.
• –Reconstrução a Billroth II: confunde-se por também anastomosar o estômago ao jejuno; o que a separa é a confecção em alça única sem secção do jejuno, mantendo contato direto da bile com o estômago.
• –Gastrite de refluxo alcalino: confunde-se com síndrome de dumping; o que separa as duas é que a gastrite alcalina piora sem relação imediata com carboidratos e apresenta vômitos biliosos que não aliviam a dor, exigindo conversão cirúrgica para Y de Roux.