Um paciente de 22 anos de idade foi admitido no pronto- socorro após ser vítima de ferimento por arma de fogo na região toracoabdominal esquerda. Na admissão, os sinais vitais eram PA = 85 mmHg X 60 mmHg, FC = 125 bpm, FR = 28 irpm, temperatura = 36,2°C e SatO2 = 92% em ar ambiente. Ao exame físico, observou-se orifício de entrada na região lombar esquerda, hematoma palpável e em expansão na região lombar, abdome rígido, com sinais de peritonite, hematúria macroscópica e rebaixamento progressivo do nível de consciência. Realizou tomografia computadorizada com contraste, que evidenciou laceração extensa no parênquima do rim esquerdo, estendendo-se ao córtex, à medula e ao sistema coletor, com extravasamento de contraste, hematoma perirrenal volumoso e sinais de comprometimento vascular segmentar. O rim contralateral apresentava-se normal. A respeito da lesão renal traumática, assinale a alternativa correta.
A hematúria é o principal indicador de trauma do trato urinário e nunca deve ser ignorada; embora a sua ausência não descarte 100% das lesões de pedículo, ela é a base da suspeição clínica e da estratificação de risco.
A ausência de proporcionalidade entre o grau de hematúria e a gravidade da lesão é clássica no trauma, e a associação de choque (PAS < 90 mmHg) com hematúria microscópica é critério validado para prever lesão renal grave e indicar TC.
Pacientes sem choque e com apenas hematúria microscópica não têm indicação sistemática de exame de imagem no trauma contuso do adulto, pois o risco de lesão significativa é inferior a 0,5%.
A maioria absoluta (mais de 85% a 90%) das lesões renais traumáticas é tratada com sucesso de forma não operatória, incluindo lesões de alto grau (graus III, IV e mesmo V selecionados) em pacientes estáveis.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Lesões de Vísceras Sólidas
O que decide a resposta
"O grau de hematúria não se correlaciona necessariamente com o grau de lesão. Mas, a combinação de choque sistêmico (pressão arterial sistólica < 90 mmHg) e hematúria microscópica se associa fortemente a lesões renais graves." A hematúria é o marcador cardeal de lesão urológica, porém sua intensidade não é proporcional à gravidade: lesões vasculares do pedículo renal ou avulsão da junção ureteropélvica podem cursar sem hematúria importante. A regra clássica de indicação de imagem (Mee et al.) estabelece que PAS < 90 mmHg associada a microhematúria (ou hematúria macroscópica em qualquer condição hemodinâmica) indica lesão renal grave e exige investigação tomográfica.
Raciocínio clínico
No trauma renal, a presença ou o volume do sangramento urinário pode enganar:
- –Hematúria macroscópica: sempre exige investigação por imagem (TC com contraste com fase excretora/tardia), independentemente da estabilidade hemodinâmica.
- –Hematúria microscópica isolada (sem choque): raramente se associa a lesão renal com relevância cirúrgica; dispensa imagem de rotina no trauma contuso em adultos, a menos que haja desaceleração grave ou fratura de pelve/arcos costais inferiores.
- –Hematúria microscópica + Choque (PAS < 90 mmHg): essa combinação é o gatilho clássico para investigar o trato urinário, pois sinaliza lesão parenquimatosa profunda ou vascular.
A maioria esmagadora das lesões renais (mesmo de alto grau, graus IV e V selecionados) é manejada de forma não operatória quando há estabilidade hemodinâmica, desmistificando o conceito antigo de que lesão renal grave é sinônimo de nefrectomia imediata.
Por que acontece
A integridade da via excretora e a perfusão renal determinam o fluxo de hemácias para a urina. Se houver trombose ou avulsão total da artéria renal, o sangue sequer atinge os glomérulos e não há filtração, podendo resultar em urina visualmente clara apesar de uma lesão grau V catastrófica.
Conduta
A investigação padrão-ouro no paciente hemodinamicamente estável é a tomografia computadorizada com contraste venoso trifásica (fases arterial, nefrográfica e excretora/tardia aos 5-10 minutos) para avaliar parênquima, vasos e sistema coletor (American Urological Association - AUA / ATLS).
O tratamento conservador (não operatório) é a conduta padrão em mais de 85-90% de todos os traumas renais, inclusive graus I a IV estáveis, baseado em repouso, monitorização, hidratação e acompanhamento hematimétrico.
A exploração cirúrgica fica restrita a: instabilidade hemodinâmica refratária com foco renal, hematoma perirrenal pulsátil ou em expansão rápida identificado durante laparotomia por outros motivos, ou avulsão do pedículo vascular (grau V com sangramento ativo sem possibilidade de angioembolização).
Como isso cai nas provas
O trauma renal costuma ser cobrado sob a forma de indicação de tomografia computadorizada versus conduta operatória versus conservadora. As principais armadilhas envolvem:
- –Hematúria microscópica sem choque: a confusão é pedir TC para todo paciente com fita reagente positiva na urina. O discriminador é a estabilidade clínica — sem choque e sem mecanismo de alta desaceleração, não se indica TC.
- –Lesão renal de alto grau (graus III e IV): a confusão é achar que exige cirurgia aberta de urgência. O discriminador é a estabilidade hemodinâmica — se estável, o tratamento é conservador ou por angioembolização/cateterismo ureteral (duplo J), não laparotomia aberta.
Para memorizar
- –Hematúria não se correlaciona com o grau anatômico da lesão renal
- –Indicação de TC no trauma renal: hematúria macroscópica, microhematúria com choque (PAS < 90 mmHg) ou mecanismo grave de desaceleração
- –Fase excretora/tardia (5-10 min) é obrigatória para diagnosticar lesão de via coletora (extravasamento)
- –>85-90% dos traumas renais são tratados de forma não operatória
- –Cirurgia de emergência é exceção: reservada para hematoma expansivo/pulsátil e instabilidade hemodinâmica refratária
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 29/09/2026.
Acertou.A resposta é a B.
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