Um paciente de 22 anos de idade foi admitido no pronto- socorro após ser vítima de ferimento por arma de fogo na região toracoabdominal esquerda. Na admissão, os sinais vitais eram PA = 85 mmHg X 60 mmHg, FC = 125 bpm, FR = 28 irpm, temperatura = 36,2 °C e SatO2 = 92% em ar ambiente. Ao exame físico, observou-se orifício de entrada na região lombar esquerda, hematoma palpável e em expansão na região lombar, abdome rígido, com sinais de peritonite, hematúria macroscópica e rebaixamento progressivo do nível de consciência. Realizou tomografia computadorizada com contraste, que evidenciou laceração extensa no parênquima do rim esquerdo, estendendo-se ao córtex, à medula e ao sistema coletor, com extravasamento de contraste, hematoma perirrenal volumoso e sinais de comprometimento vascular segmentar. O rim contralateral apresentava-se normal. Qual é a melhor conduta para o paciente?
O princípio técnico fundamental na abordagem do trauma renal grave com hematoma retroperitoneal é o controle proximal dos vasos renais (artéria e veia na linha média) antes de incisar o hematoma na fáscia de Gerota, reduzindo a perda volêmica e as taxas de nefrectomia inadvertida.
Abordar diretamente o hematoma retroperitoneal e abrir a fáscia de Gerota sem controle vascular proximal prévio resulta na perda do tamponamento mecânico, levando a hemorragia maciça e risco iminente de morte ou nefrectomia forçada.
O tratamento não operatório (TNO) está contraindicado na vigência de ferimento penetrante por PAF associado a instabilidade hemodinâmica persistente, peritonite e hematoma em expansão.
A angiografia com embolização seletiva é opção terapêutica para pacientes hemodinamicamente estáveis com blush arterial ou pseudoaneurisma, e nunca para pacientes instáveis com peritonite e indicação de laparotomia de emergência.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Lesões de Vísceras Sólidas
O que decide a resposta
"hematoma palpável e em expansão na região lombar, abdome rígido, com sinais de peritonite" somado ao ferimento por arma de fogo e à instabilidade hemodinâmica. A indicação de laparotomia exploradora é imediata, e a técnica cirúrgica padrão-ouro no trauma renal penetrante com hematoma expansivo exige o controle vascular proximal do hilo renal antes da abertura do hematoma retroperitoneal.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta trauma penetrante toracoabdominal/lombar por projétil de arma de fogo (PAF), choque circulatório (PA 85×60 mmHg, FC 125 bpm) e abdome cirúrgico (peritonite e hematoma em expansão).
O trauma renal é de alto grau (grau IV/V da AAST, com lesão corticomedular profunda até o sistema coletor e acometimento vascular). Em trauma penetrante com instabilidade e hematoma em expansão (Zona 2 retroperitoneal), o tratamento não operatório ou angioembolização estão contraindicados; o caminho obrigatório é a laparotomia exploradora.
Durante a cirurgia, a abertura intempestiva da fáscia de Gerota sem controle vascular prévio rompe o tamponamento local e costuma levar a sangramento cataclísmico incontrolável, forçando uma nefrectomia desnecessária. Por isso, a regra mandatória é realizar o acesso e clampeamento vascular prévio do pedículo renal (artéria e veia) medialmente, na aorta e cava, antes de abordar o retroperitônio e o hematoma.
Por que acontece
A fáscia de Gerota e o espaço retroperitoneal funcionam como um envelope anatômico fechado que exerce tamponamento hidrostático sobre o parênquima e os vasos lacerados.
Se o cirurgião incide o hematoma diretamente sem ocluir preventivamente o fluxo arterial a montante, a perda abrupta dessa contrapressão converte um hematoma contido em exsanguinação imediata.
Conduta
Laparotomia exploradora mediana imediata, alinhada às diretrizes da AAST (American Association for the Surgery of Trauma) e ao ATLS 11ª edição (2025).
Acesso medial ao retroperitônio com incisão sobre a bifurcação aórtica ou ligamento de Treitz para isolamento e controle proximal dos vasos renais esquerdos (artéria e veia), seguido de incisão na fáscia de Gerota, debridamento e tentativa de rafia/reconstrução ou nefrectomia se a destruição parenquimatosa for inviável.
O que NÃO fazer: jamais tentar conduta conservadora em paciente chocado com hematoma retroperitoneal em expansão e peritonite, e jamais abrir a fáscia de Gerota às cegas antes do controle vascular do hilo.
Como isso cai nas provas
Trauma de víscera sólida renal costuma ser cobrado sob a óptica da indicação cirúrgica versus manejo conservador e na abordagem dos hematomas retroperitoneais:
- –Manejo conservador (TNO) no trauma renal: reservado para o trauma contuso em paciente hemodinamicamente estável, mesmo em graus IV e V selecionados. O discriminador aqui é o trauma penetrante por PAF com instabilidade hemodinâmica, peritonite e hematoma em expansão.
- –Exploração do hematoma de Zona 2 (flanco/rim): no trauma contuso estável ele NÃO é explorado; no trauma penetrante ou hematoma em expansão/pulsátil, a exploração é mandatória, com o discriminador técnico de sempre realizar controle vascular prévio.
Para memorizar
- –PAF + instabilidade hemodinâmica + hematoma retroperitoneal em expansão = Laparotomia exploradora imediata
- –Hematoma retroperitoneal de Zona 2 penetrante ou expansivo: exploração cirúrgica obrigatória
- –Técnica de exploração renal: controle vascular do hilo ANTES de abrir a fáscia de Gerota / hematoma
- –Abrir Gerota direto sem controle proximal = risco de exsanguinação e nefrectomia de urgência
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 29/09/2026.
Acertou.A resposta é a A.
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