Um paciente de 28 anos de idade, previamente hígido, procurou a unidade de pronto atendimento com queixa de dor abdominal há três dias, localizada inicialmente na região periumbilical, que posteriormente se intensi)cou e migrou para a fossa ilíaca direita. Associado ao quadro, relata febre (38,5 °C), náuseas e um episódio de vômito. Refere diminuição do apetite e constipação nos últimos dois dias. Nega sintomas urinários ou outros desconfortos abdominais prévios. Informou que a mãe tem história de câncer colorretal aos 56 anos de idade. Ao exame físico, os sinais vitais na admissão são PA = 120 mmHg X 70 mmHg, FC = 104 bpm, FR = 20 irpm, temperatura 38,2°C e SatO2 = 97%. Abdome levemente distendido, com dor à descompressão brusca em fossa ilíaca direita e defesa muscular localizada. Exames laboratoriais evidenciaram leucocitose = 15.200/mm³ sem desvio, PCR = 15 mg/dL, função renal e eletrólitos normais. Realizou tomografia computadorizada de abdome com contraste que evidenciou apêndice dilatado e cístico com 4,0 cm de diâmetro, calcificações e espessamento irregular na parede. O paciente do caso foi submetido à apendicectomia laparoscópica de urgência. Durante o procedimento, identificou-se apêndice cecal distendido, com presença de mucina e espessamento irregular da parede. Observou-se infiltração na base apendicular e aderências locais. Foi realizada apendicectomia e coleta de material para biópsia. O exame histopatológico evidenciou adenocarcinoma mucinoso do apêndice pouco diferenciado, com invasão focal da serosa e margens livres de comprometimento. Qual é a conduta pós- operatória mais adequada?
Apenas acompanhar deixaria o paciente submetido a um tratamento oncológico incompleto, com alto risco de recidiva nodal e peritoneal não diagnosticada.
O adenocarcinoma de apêndice exige ressecção da cadeia linfonodal ileocólica por meio da hemicolectomia direita oncológica para estadiamento e cura loco-regional.
A indicação de quimioterapia adjuvante depende do estadiamento patológico definitivo obtido após a hemicolectomia direita, não devendo ser prescrita de forma isolada antes do tratamento cirúrgico padrão.
A apendicectomia isolada não remove os linfonodos regionais da artéria ileocólica; em neoplasias invasivas (invasão de serosa), a margem livre apendicular não garante ausência de metástase linfonodal.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › GIST e Tumores Raros do TGI
O que decide a resposta
"O exame histopatológico evidenciou adenocarcinoma mucinoso do apêndice pouco diferenciado, com invasão focal da serosa e margens livres de comprometimento." No apêndice, adenocarcinoma invasivo é tratado como câncer de cólon e exige hemicolectomia direita para ressecção oncológica e estadiamento linfonodal, mesmo que as margens do apêndice tenham vindo livres.
Raciocínio clínico
O diagnóstico intraoperatório e anatomopatológico revelou uma neoplasia epitelial maligna invasiva (adenocarcinoma mucinoso). A conduta cirúrgica nos tumores apendiculares varia radicalmente conforme o tipo histológico:
Enquanto os tumores neuroendócrinos (TNE/carcinoides) menores que 1 a 2 cm sem invasão do mesoapêndice são curados apenas com a apendicectomia, os adenocarcinomas de apêndice possuem comportamento biológico análogo ao adenocarcinoma de cólon.
A invasão de serosa e a diferenciação pouco diferenciada conferem alto risco de disseminação para linfonodos regionais da cadeia ileocólica e para o peritônio. Uma apendicectomia simples resseca apenas o órgão primário, deixando para trás toda a cadeia linfonodal tributária da artéria ileocólica.
Por isso, a ampliação cirúrgica com hemicolectomia direita oncológica é mandatória para garantir controle loco-regional e contagem linfonodal adequada (mínimo de 12 linfonodos) para o estadiamento definitivo.
Por que acontece
A drenagem linfática do apêndice acompanha os vasos ileocólicos em direção à raiz do mesentério. A invasão da muscular própria e serosa pelo adenocarcinoma permite que êmbolos neoplásicos alcancem esses linfonodos regionais, que só são ressecados em bloco por meio da hemicolectomia direita.
Conduta
Planejar hemicolectomia direita eletiva com linfadenectomia regional e inventário minucioso da cavidade peritoneal (diretrizes do NCCN e Colégio Brasileiro de Cirurgiões).
No pré-operatório da reintervenção, completar o estadiamento sistêmico com TC de tórax, abdome e pelve com contraste, além de colonoscopia total para afastar lesões sincrônicas no restante do cólon.
O que NÃO fazer: Não encerrar o caso como curado apenas pelo laudo de "margens livres" na apendicectomia, e não iniciar quimioterapia adjuvante antes do estadiamento patológico formal da hemicolectomia.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente como um achado incidental de apendicectomia de urgência, contrapondo os seguintes cenários:
- –Tumor Neuroendócrino (TNE) < 1-2 cm: apendicectomia simples é curativa na ponta/corpo; hemicolectomia é reservada para tumores > 2 cm, invasão do mesoapêndice ou base comprometida.
- –Adenocarcinoma do apêndice: o discriminador é a linhagem histológica (epitelial/adenocarcinoma vs neuroendócrino) — o adenocarcinoma sempre requer hemicolectomia direita, independente do tamanho.
Para memorizar
- –Adenocarcinoma de apêndice = tratar como câncer colorretal
- –Conduta = Hemicolectomia direita com linfadenectomia ileocólica
- –Margens livres na apendicectomia NÃO dispensam a hemicolectomia no adenocarcinoma invasivo
- –Completar estadiamento com colonoscopia total e TC de tórax/abdome/pelve
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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