O que decide a resposta

A pontuação na Escala de Coma de Glasgow (ECG) fecha a questão pela soma de seus componentes: "abertura ocular ausente" (1 ponto) + "apenas por palavras inapropriadas" (3 pontos) + "movimento de flexão à pressão" (4 pontos) = 8 pontos.

O limiar clássico do ATLS define que um escore ≤ 8 classifica o traumatismo cranioencefálico como grave e estabelece a indicação imediata de via aérea definitiva (intubação orotraqueal).

Raciocínio clínico

Vamos ao cálculo objetivo de cada domínio da Escala de Coma de Glasgow:

• –Abertura ocular: ausente mesmo após estímulo por pressão = 1 ponto (espontânea = 4, à voz = 3, à pressão = 2, ausente = 1).
• –Resposta verbal: uso de palavras inapropriadas/desconexas = 3 pontos (orientado = 5, confuso = 4, palavras inapropriadas = 3, sons ininteligíveis/gemidos = 2, ausente = 1).
• –Resposta motora: flexão inespecífica/normal (retirada ao estímulo doloroso) = 4 pontos (obedece a comandos = 6, localiza a dor = 5, flexão normal/retirada = 4, flexão anormal/decorticação = 3, extensão/descerebração = 2, ausente = 1).

A soma resulta em 8 pontos (1 + 3 + 4).

Diante de um paciente politraumatizado com Glasgow ≤ 8, ocorre perda dos reflexos protetores de via aérea e alto risco de broncoaspiração e hipóxia, o que torna a intubação orotraqueal mandatória na etapa "A" da avaliação primária.

Por que acontece

O traumatismo cranioencefálico grave compromete as estruturas do tronco encefálico e do sistema reticular ativador ascendente, abolindo a proteção glótica e o tônus faríngeo. A intubação protege a via aérea contra broncoaspiração e assegura oxigenação e ventilação adequadas, prevenindo a hipóxia e a hipercapnia, que são os principais motores da lesão cerebral secundária e da hipertensão intracraniana.

Conduta

Proceder à intubação orotraqueal em sequência rápida com estabilização manual da coluna cervical em linha (ATLS 11ª edição / Brain Trauma Foundation).

Garantir estabilização hemodinâmica antes e durante a indução (evitar drogas que causem hipotensão severa), mantendo como meta de ressuscitação uma PAS ≥ 110 mmHg (ou PAM ≥ 80 mmHg) e SatO₂ ≥ 94%. Realizar tomografia de crânio sem contraste imediatamente após a estabilização da avaliação primária.

O que NÃO fazer: hiperventilar profilaticamente o paciente (risco de vasoconstrição cerebral e isquemia secundária) e prescrever soluções hipotônicas (como soro glicosado a 5% ou ringer lactato em grandes volumes sem indicação), que agravam o edema cerebral.

Como isso cai nas provas

Este assunto é cobrado com frequência na forma de cálculo de escore somado à tomada de decisão imediata na via aérea.

• –Glasgow 8 vs. Glasgow 9: o discriminador é a indicação de IOT — Glasgow ≤ 8 define TCE grave e via aérea definitiva mandatória; Glasgow 9 a 12 define TCE moderado, em que a IOT não é indicada apenas pelo valor do escore.
• –Palavras inapropriadas (3 pontos) vs. Sons ininteligíveis (2 pontos): o discriminador é a articulação de vocábulos com significado reconhecível (embora fora de contexto = 3) contra apenas grunhidos, gemidos ou balbucios sem sentido verbal (= 2).
• –Flexão normal/retirada (4 pontos) vs. Flexão anormal/decorticação (3 pontos): a flexão normal afasta o membro do estímulo de forma rápida e não estereotipada; a flexão anormal (decorticação) é lenta, espástica, acompanhada de adução do braço e pronação do punho.