Uma paciente de 26 anos de idade procurou o pronto- socorro emocionalmente abalada, pois tem passado por muito stress por conta de uma infecção urinária “intratável”. Relatou que, há 15 meses, procurou o serviço de urgência porque notou que, há algumas semanas, vinha apresentando urina com odor estranho e coloração mais concentrada. Imaginou que pudesse se tratar de infecção urinária e solicitou exame ao médico. Foi identificada leucocitúria em sumário de urina (7 por campo na ocasião). Desde então, já foi ao posto de saúde cinco vezes, tendo usado diversos antibióticos, incluindo azitromicina, nitrofurantoína, fosfomicina e cefaclor, visto que, sempre que realiza o “exame de urina de controle”, mantém leucócitos na urina acima do valor de referência. O médico de plantão acolheu a paciente e explicou que, para o diagnóstico de infecção de urina, não bastava apenas leucocitúria, devendo apresentar também sintomas sugestivos, como disúria, polaciúria e urgência miccional, o que não era o caso da paciente, inclusive ela sequer mantinha a queixa de odor estranho e urina concentrada. A paciente foi orientada de que não precisaria de novos antibióticos e foi solicitado acompanhamento no ambulatório apenas para o caso de novas dúvidas. Apesar de insegura inicialmente com a postura adotada pelo médico, tão diferente daquelas realizadas pelos outros que a atenderam, depois da consulta, voltou para casa muito mais aliviada, sem nenhum medicamento prescrito. Qual o nível de prevenção ilustrada nesse caso?
A prevenção primária tem como objetivo evitar a ocorrência da doença por meio da remoção de fatores de risco ou imunização, antes de qualquer instalação biológica da patologia.
A prevenção secundária foca na detecção precoce e no tratamento de doenças em estágio inicial ou assintomático, tipicamente por meio de rastreamento populacional.
A prevenção terciária engloba ações destinadas a reduzir o impacto de uma doença já manifesta e avançada, prevenindo complicações, incapacidades e promovendo reabilitação.
A prevenção quaternária consiste na identificação de pacientes em risco de intervenções médicas excessivas (sobrediagnóstico e sobretratamento) para protegê-los de danos iatrogênicos.
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Comentário
Medicina Preventiva › Níveis de Prevenção › Níveis de Prevenção e História Natural
O que decide a resposta
"A paciente foi orientada de que não precisaria de novos antibióticos" e "voltou para casa muito mais aliviada, sem nenhum medicamento prescrito". O ato de identificar e interromper intervenções médicas desnecessárias e potencialmente danosas (sobrediagnóstico e sobretratamento) define a prevenção quaternária.
Raciocínio clínico
A paciente vinha sendo submetida a múltiplos ciclos de antibioticoterapia empírica para tratar um achado laboratorial isolado (leucocitúria de 7 por campo), sem sintomas urinários como disúria, polaciúria ou urgência miccional. Esse cenário configura sobrediagnóstico e iatrogenia medicamentosa.
A prevenção primária atua antes da doença surgir, controlando fatores de risco (como vacinação). A prevenção secundária busca o diagnóstico e o tratamento precoces em fases assintomáticas (como no rastreamento populacional). A prevenção terciária foca na reabilitação e redução de sequelas de doenças já estabelecidas.
A prevenção quaternária visa detectar indivíduos em risco de sobremedicalização, protegê-los de intervenções excessivas e propor alternativas eticamente aceitáveis. Ao suspender as prescrições indevidas e tranquilizar a paciente, o médico executou uma ação quaternária típica.
Por que acontece
A presença de leucócitos na urina reflete inflamação do trato urinário, mas não é sinônimo de infecção bacteriana ativa na ausência de sintomas clínicos. Tratar exames isolados sem correlação clínica expõe o paciente a eventos adversos e seleção de bactérias multirresistentes sem oferecer benefício clínico.
Conduta
A conduta correta em bacteriúria assintomática ou leucocitúria assintomática fora dos grupos de exceção (gestantes e procedimentos urológicos com sangramento de mucosa) é a não prescrição de antibióticos e a descontinuação de exames de controle desnecessários, conforme a diretriz da Infectious Diseases Society of America (IDSA 2019) e do Ministério da Saúde.
Não solicitar urocultura ou sumário de urina de rotina em pacientes jovens, não gestantes e completamente assintomáticas.
Como isso cai nas provas
A diferenciação entre os níveis de prevenção costuma gerar dúvidas quando os conceitos se sobrepõem na prática clínica:
- –Prevenção secundária: foca no diagnóstico precoce por meio de rastreamento populacional em indivíduos assintomáticos (como mamografia bienal entre 50 e 69 anos); a quaternária intervém justamente para evitar o excesso dessas testagens ou tratamentos desnecessários.
- –Prevenção primária: foca na redução da incidência de doenças mediante o controle de fatores de risco ou imunização, antes que haja qualquer alteração biológica ou subclínica instalada.
Para memorizar
- –Primária: impede o início da doença (ex.: vacinação, orientações de estilo de vida)
- –Secundária: diagnóstico e tratamento precoces (ex.: rastreamento de câncer de colo de útero)
- –Terciária: reabilitação e limitação do dano de doença crônica (ex.: fisioterapia pós-AVE)
- –Quaternária: evita o sobrediagnóstico, a sobremedicalização e os danos iatrogênicos
- –Bacteriúria/leucocitúria assintomática só se trata em: gestantes e pré-operatório de procedimentos urológicos invasivos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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