O que decide a resposta

"Mordido na coxa direita [...] por um cachorro na rua, o qual não conhecia" somado a "ferimento profundo de 10 cm". Cão desconhecido (portanto, animal não observável) associado a ferimento profundo classifica o caso como acidente grave, o que exige soro antirrábico + vacina.

Além disso, feridas por mordedura animal nunca devem ser fechadas hermeticamente: se o fechamento for necessário pela extensão da lesão, realiza-se apenas sutura não hermética com pontos frouxos de aproximação.

Raciocínio clínico

O manejo pós-exposição da raiva humana depende de dois fatores: a espécie/condição do animal e a gravidade do ferimento.

O cão agressor é de rua e não identificado, sendo classificado como animal não observável (ou desaparecido). Lesões profundas, extensas, múltiplas ou localizadas em extremidades (mãos, pés) e cabeça/pescoço entram na categoria de acidente grave. Para animal agressor não observável com lesão grave, a indicação formal do Ministério da Saúde é soro antirrábico (SAR ou IGHAR) associado ao esquema vacinal.

Quanto ao manejo local do ferimento, a primeira medida é a lavagem mecânica imediata e abundante com água corrente e sabão. O fechamento hermético é contraindicado pelo elevado risco de infecção polimicrobiana secundária (Pasteurella multocida, Staphylococcus, anaeróbios) e formação de abscessos. Em lacerações extensas (como neste ferimento de 10 cm), realizam-se apenas pontos simples e espaçados de aproximação (sutura não hermética), preferencialmente após a infiltração do soro antirrábico na lesão.

Por que acontece

A lavagem com água e sabão tem ação virucida direta, pois rompe o envelope lipídico do vírus da raiva e reduz a carga bacteriana do inóculo salivar.

A sutura não hermética evita o aprisionamento de bactérias da microbiota oral canina em plano profundo e impede a criação de um ambiente anaeróbio propício para supuração, permitindo a drenagem contínua de secreções.

Conduta

Lavagem exaustiva da ferida com água e sabão, seguida de infiltração local de soro antirrábico heterólogo (SAR 40 UI/kg) ou imunoglobulina humana (IGHAR 20 UI/kg) na maior quantidade possível ao redor e no leito da lesão, aplicando o volume restante por via intramuscular em membro diferente daquele onde será aplicada a vacina.

Realizar sutura não hermética com pontos frouxos de aproximação tecidual se houver necessidade hemostática ou estrutural pelo tamanho da lesão. Iniciar o esquema de vacinação antirrábica com 4 doses intramusculares nos dias D0, D3, D7 e D14 (Ministério da Saúde), associando profilaxia antitetânica conforme a história vacinal e antibioticoterapia com amoxicilina + clavulanato por 3 a 5 dias.

Nunca realizar sutura hermética primária nem ocluir a ferida sem garantir drenagem em mordeduras de alto risco infeccioso.

Como isso cai nas provas

• –Cão/gato observável vs. não observável em acidente grave: no animal passível de observação domiciliar por 10 dias, inicia-se apenas a vacina (D0 e D3) e suspende-se o esquema se o animal permanecer saudável; no animal não observável ou que já adoeceu/morreu, indica-se vacina + soro de imediato.
• –Sutura hermética vs. não hermética em mordeduras: a sutura hermética é terminantemente contraindicada pelo risco de infecção grave por Pasteurella e anaeróbios; ferimentos extensos recebem apenas pontos de aproximação frouxos após infiltração com o soro.