O que decide a resposta

"Fator de risco não foi contemplado e está associado a outro fator de risco que se busca estudar." A presença de uma terceira variável não controlada, que se associa tanto à exposição em estudo quanto de forma independente ao desfecho, define o fator de confusão (ou viés de confusão).

Raciocínio clínico

O viés de confusão (confounding) acontece quando a associação aparente entre uma exposição e um desfecho é distorcida por uma variável externa não balanceada entre os grupos. Para ser considerado um fator de confusão, essa variável precisa preencher três critérios: associar-se à exposição de interesse, ser um fator de risco independente para o desfecho e não ser um elo intermediário na cadeia causal.

Os outros erros sistemáticos têm mecanismos distintos:

O viés de aferição decorre de falhas na medição ou na coleta de dados sobre a exposição ou o desfecho (como o viés de memória em estudos caso-controle).

O viés de seleção e o de amostragem decorrem de distorções na forma como os indivíduos são recrutados ou mantidos no estudo (como o viés de Berkson ou o viés do trabalhador sadio), que tornam a amostra não representativa da população-alvo.

Por que acontece

O efeito de uma variável se mistura (confunde) com o efeito da exposição principal, gerando uma associação estatística espúria ou mascarando uma associação real existente.

Conduta

O controle do viés de confusão pode ser feito em duas etapas da pesquisa:

• –Na fase de desenho/planejamento: por meio de randomização (padrão-ouro em ensaios clínicos para distribuir variáveis conhecidas e desconhecidas igualmente), restrição (selecionar apenas indivíduos com um nível específico da covariável) ou pareamento (matching).
• –Na fase de análise dos dados: por meio de estratificação (ex.: análise de Mantel-Haenszel) ou análise multivariada (como regressão logística ou modelos de riscos proporcionais de Cox).

Como isso cai nas provas

• –Viés de confusão versus Viés de seleção: o que separa os dois é a origem do erro. Na seleção, o problema está em quem entra ou permanece no estudo; na confusão, os grupos foram formados, mas uma covariável não controlada distorce a relação entre exposição e desfecho.
• –Viés de confusão versus Modificação de efeito: o fator de confusão é uma distorção artificial que deve ser eliminada pelo pesquisador; a modificação de efeito (interação) é um fenômeno biológico real em que a força da associação muda conforme o estrato da terceira variável (deve ser descrita, não eliminada).
• –Viés de confusão versus Viés de aferição: na aferição, o erro está na qualidade da informação (instrumentos descalibrados, viés de memória); na confusão, a medida foi precisa, mas uma variável omitida explica o resultado.