O que decide a resposta

"O nervo pudendo situa-se na porção lateral do ligamento sacroespinhoso, e a raiz nervosa de S4, na porção medial do ligamento. Por essa razão, a fixação deve ocorrer no terço médio." Na cirurgia de fixação ao ligamento sacroespinhoso (procedimento de Richter para prolapso de cúpula), a sutura precisa ser ancorada a 1,5 a 2 cm medial à espinha isquiática (no terço médio do ligamento) para evitar lesão do feixe pudendo lateralmente e das raízes sacrais medialmente.

Raciocínio clínico

A suspensão de cúpula vaginal ao ligamento sacroespinhoso exige dissecação transvaginal do espaço pararretal até a palpação da espinha isquiática e do ligamento sacroespinhoso.

As relações anatômicas críticas deste ligamento determinam a zona de segurança cirúrgica:

• –Lateralmente (junto à espinha isquiática): passam o feixe vasculonervoso pudendo (nervo pudendo e artéria/veia pudendas internas), que contornam a espinha para entrar na fossa isquioanal pelo forame isquiático menor.
• –Medialmente (junto ao sacro): emergem ramos do plexo sacral (raízes de S3 e S4) e ramos vasculares pré-sacrais/retais.
• –Posterior e superiormente: transitam os vasos glúteos inferiores e o nervo isquiático.

Dessa forma, a passagem do ponto (com agulha de Deschamps, Miya ou sutura endoscópica) no terço médio evita o sangramento volumoso ou dor neuropática perineal (feixe pudendo lateral) e radiculopatia sacral (medial).

Por que acontece

O nervo pudendo sai da pelve pelo forame isquiático maior, contorna o ligamento sacroespinhoso na altura da sua inserção na espinha isquiática (porção mais lateral) e reingressa na pelve pelo forame isquiático menor. Já as raízes sacrais (como S4) saem diretamente dos forames sacrais anteriores na extremidade medial da estrutura. O centro do ligamento é, portanto, o ponto com maior margem livre de estruturas nobres.

Conduta

Na correção do prolapso apical por via vaginal com fixação sacroespinhosa: ancoragem no terço médio do ligamento sacroespinhoso (mínimo de 1,5 cm medial à espinha isquiática), englobando o ligamento e o músculo coccígeo subjacente, sem aprofundar excessivamente a agulha dorsalmente (onde correm os vasos glúteos inferiores).

Não direcionar a sutura para a borda óssea lateral da espinha isquiática nem para a inserção sacral medial, prevenindo neuralgia pudenda e hematomas pélvicos profundos.

Como isso cai nas provas

• –Fixação ao ligamento sacroespinhoso vs Suspensão aos ligamentos uterossacros: a fixação ao sacroespinhoso tem como principal estrutura em risco o feixe vasculonervoso pudendo (lateral) e os vasos glúteos inferiores (posterior); já a suspensão aos uterossacros (técnica de Shull/McCall) tem como complicação temida a obstrução/lesão do ureter.
• –Ligamento sacroespinhoso vs Ligamento sacrotuberal: o sacroespinhoso divide os forames isquiático maior e menor (inserção na espinha isquiática); o sacrotuberal situa-se mais posterior e superficial, inserindo-se na tuberosidade isquiática.