Um paciente de 45 anos de idade, portador de cirrose hepática por causa da hepatite C crônica, foi submetido a avaliação multidisciplinar, indicado como candidato a transplante hepático e inserido na lista de espera por um órgão compatível. Na admissão, os sinais vitais apresentavam PA = 120 mmHg x 80 mmHg, FC = 75 bpm, FR = 19 irpm e temperatura = 36,8 °C. Ele realizou exames laboratoriais, os quais revelaram os seguintes resultados: bilirrubina total = 2,5 mg/dL, albumina = 3,0 g/dL, INR = 2,2 e creatinina = 1,0 mg/dL. Tendo em vista o caso clínico apresentado, assinale a alternativa que corresponde à principal indicação para transplante hepático em pacientes com cirrose hepática:
O carcinoma hepatocelular em estágio inicial dentro dos Critérios de Milão é a principal indicação oncológica para transplante em pacientes com cirrose, com benefício duplo de curar o tumor e resolver a hepatopatia subjacente.
A ascite refratária indica descompensação clínica e necessidade de otimização de manejo (como TIPS ou avaliação de transplante), mas não é a principal indicação clássica isolada frente ao CHC.
A peritonite bacteriana espontânea marca estágio avançado de hipertensão portal e exige profilaxia secundária e suporte clínico, mas não constitui, isoladamente, a principal indicação listada.
A insuficiência cardíaca refratária representa uma contraindicação formal ao transplante hepático pelo altíssimo risco de falência hemodinâmica perioperatória.
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Comentário
Clínica Médica › Cirrose, Insuficiência Hepática e Complicações › Cirrose e Avaliação de Gravidade
O que decide a resposta
"A principal indicação para transplante hepático em pacientes com cirrose hepática": o carcinoma hepatocelular (CHC) dentro dos critérios de ressecabilidade/Milão representa a indicação mais cobrada e uma das principais causas de transplante no Brasil e no mundo, contando inclusive com pontuação especial de priorização em lista de espera.
Raciocínio clínico
O transplante hepático é a terapia definitiva para a doença hepática terminal, indicado em duas grandes situações: disfunção hepática grave (medida pelo escore MELD biológico) ou complicações oncológicas/especiais que não refletem gravidade apenas pelo MELD, destacando-se o carcinoma hepatocelular (CHC).
Dentre as opções, o CHC em parênquima cirrótico é a indicação oncológica clássica com intenção curativa. A ascite refratária e a peritonite bacteriana espontânea (PBE) sinalizam descompensação e necessidade de avaliação, mas isoladamente não superam o papel do CHC como indicação prioritária nos sistemas de transplante.
A insuficiência cardíaca refratária, por sua vez, é uma contraindicação absoluta ao procedimento, devido à incapacidade do sistema cardiovascular de tolerar as alterações hemodinâmicas intensas da cirurgia de transplante.
Por que acontece
O transplante hepático é o tratamento de escolha para o CHC em cirróticos elegíveis porque trata duas condições simultaneamente: remove a neoplasia com margem oncológica máxima e substitui o fígado cirrótico, que funcionava como leito indutor de novos tumores primários.
Conduta
A indicação de transplante para CHC segue os Critérios de Milão (nódulo único de até 5 cm ou até 3 nódulos de até 3 cm cada, sem invasão vascular macroscópica e sem metástases à distância), conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da AASLD.
Pacientes com CHC dentro dos critérios recebem pontuação especial de MELD (situação especial) no sistema brasileiro, garantindo prioridade na lista após o período de espera inicial.
Não listar para transplante pacientes com contraindicações graves, como sepse não controlada, neoplasia extra-hepática ativa, dependência ativa de álcool ou drogas ilícitas (< 6 meses de abstinência) e disfunção cardiopulmonar refratária.
Como isso cai nas provas
- –Carcinoma hepatocelular vs. Ascite e Peritonite Bacteriana Espontânea: o CHC dentro de Milão garante MELD de exceção (pontuação atribuída), enquanto a ascite e a PBE dependem primariamente do MELD calculado (bilirrubina, INR, creatinina e sódio) para posicionamento em lista.
- –Indicação vs. Contraindicação ao transplante: disfunções graves de outros órgãos (como insuficiência cardíaca refratária ou hipertensão pulmonar grave com pressão arterial pulmonar média > 50 mmHg) caem com frequência como armadilhas, configurando contraindicações formais ao procedimento.
Para memorizar
- –CHC em cirrótico dentro dos Critérios de Milão = principal indicação oncológica de transplante hepático
- –Critérios de Milão: nódulo único ≤ 5 cm OU até 3 nódulos, nenhum > 3 cm (sem invasão vascular ou metástase)
- –CHC dentro de Milão garante critério de exceção (bônus de MELD)
- –Insuficiência cardíaca refratária = contraindicação absoluta ao transplante hepático
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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