O que decide a resposta

"Os fatores de risco que se relacionam com o prolapso incluem a idade, o aumento da pressão abdominal em doenças como obesidade e DPOC, além do número de partos." O prolapso de órgãos pélvicos decorre da combinação de dano ao assoalho pélvico (trauma obstétrico), hipoestrogenismo e envelhecimento tecidual, somados a qualquer condição de aumento crônico da pressão intra-abdominal.

Raciocínio clínico

A gênese do prolapso genital é multifatorial. A multiparidade — sobretudo o parto vaginal — lesa a fáscia endopélvica e a musculatura elevadora do ânus. Com o avançar da idade e a menopausa, a perda do suporte de colágeno fragiliza essas estruturas, e condições que aumentam cronicamente a pressão intra-abdominal (DPOC por tosse crônica, obesidade, constipação crônica, esforço físico pesado) aceleram a descida dos órgãos pélvicos.

Analisando as outras alternativas:

• –O nível apical de suspensão vaginal descrito por DeLancey é o nível I (ligamentos uterossacros e cardinais), e não o nível III (que corresponde à fusão perineal inferior/corpo perineal). Além disso, tratar prolapso apical exige procedimento de suspensão do ápice (como fixação ao ligamento sacroespinhoso ou sacrocolpopexia), pois a histerectomia isolada sem fixação apical apresenta alto índice de recidiva da cúpula.
• –A classificação de Baden-Walker é semiquantitativa e baseada em graus (0 a 4), sendo reconhecida por sua baixa reprodutibilidade interobservador. A classificação considerada objetiva, milimétrica e reprodutível internacionalmente é a do POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification).
• –No estadiamento pelo POP-Q, em pacientes histerectomizadas, o ponto D é omitido (ele mede o fórnice posterior/inserção dos ligamentos uterossacros no colo uterino). A cúpula vaginal passa a ser representada exclusivamente pelo ponto C.

Por que acontece

O suporte dos órgãos pélvicos depende do equilíbrio entre a musculatura ativa do assoalho pélvico (músculo levantador do ânus) e as fáscias de suspensão passiva (tecido conjuntivo rico em colágeno tipo I e III).

A tosse crônica e a sobrecarga de peso geram estresse mecânico contínuo sobre tecidos que já sofreram desinserção no parto ou desnaturação no climatério, culminando na herniação dos compartimentos anterior, apical ou posterior através do hiato genital.

Conduta

O manejo inicial de prolapsos sintomáticos em pacientes sem indicação cirúrgica ou que desejam conduta conservadora inclui o uso de pessários vaginais e fisioterapia do assoalho pélvico (treinamento muscular do assoalho pélvico), conforme a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e a International Urogynecological Association (IUGA).

Para indicação cirúrgica de prolapso apical sintomático, o padrão-ouro é a suspensão apical: sacrocolpopexia (preferencialmente laparoscópica com tela de polipropileno macroporosa) ou fixação ao ligamento sacroespinhoso/colpopessia vaginal alta nos ligamentos uterossacros.

Nunca realizar histerectomia isolada para correção de prolapso apical sem uma manobra formal de fixação do topo da vagina, sob risco de prolapso de cúpula precoce.

Como isso cai nas provas

Prolapso de órgãos pélvicos se confunde com:

• –Níveis de DeLancey: o nível I é o ápice (ligamentos cardinais e uterossacros), o nível II é a parede vaginal média (fáscia pubocervical e retovaginal no arco tendíneo) e o nível III é o suporte distal (corpo perineal e membrana perineal). A troca de números entre I e III é armadilha frequente.
• –Classificação POP-Q versus Baden-Walker: a POP-Q utiliza 9 medidas em centímetros centradas no hímen (referência zero) e omite o ponto D em histerectomizadas, enquanto Baden-Walker avalia 6 sítios em graus arbitrários de 0 a 4 em relação ao hímen.
• –Incontinência urinária de esforço oculta: prolapsos avançados (estágios III e IV) podem acotovelar a uretra e mascarar a perda urinária. A redução do prolapso com espéculo ou gaze durante o exame urodinâmico é o teste que desmascara essa incontinência antes da cirurgia.