O que decide a resposta

"As pacientes com alterações citopáticas sugestivas de HPV podem utilizar o dispositivo intrauterino tanto hormonal quanto não hormonal como método contraceptivo." Pelos Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS, lesões precursoras de colo uterino ou infecção pelo HPV são Categoria 1 ou 2 tanto para o DIU de cobre quanto para o DIU de levonorgestrel.

Raciocínio clínico

A triagem laboratorial universal de trombofilias antes de iniciar contraceptivo hormonal combinado não tem indicação clínica: a anamnese detalhada sobre antecedentes pessoais e familiares de eventos tromboembólicos é suficiente para estratificar o risco.

A migrânea com aura impõe Categoria 4 para qualquer método que contenha estrogênio — oral, adesivo, anel ou injetável mensal —, devido ao aumento expressivo do risco de acidente vascular cerebral isquêmico.

Na paciente em uso de lamotrigina, o estrogênio induz a glicuronidação hepática do anticonvulsivante, reduzindo seus níveis séricos em até 50% e precipitando crises epilépticas (Categoria 3 para contraceptivos combinados). Embora os métodos com progestágeno isolado e os DIUs sejam seguros (Categoria 1), os métodos de longa duração (LARCs) são a primeira linha preconizada para evitar falhas contraceptivas relacionadas à adesão e flutuações medicamentosas.

Por fim, alterações citopatológicas induzidas por HPV (como ASC-US, LSIL ou neoplasia intraepitelial cervical) não impedem a inserção do DIU (cobre ou levonorgestrel). Apenas a presença de infecção cervical purulenta ativa (cervicite por clamídia/gonococo) ou câncer de colo uterino invasivo vigente constituem contraindicação absoluta (Categoria 4) para inserção do dispositivo.

Por que acontece

O HPV restringe-se ao epitélio escamoso e metaplásico do colo uterino e não dissemina infecção ascendente para a cavidade endometrial na presença do corpo estranho do DIU. Além disso, o progestágeno local do DIU de levonorgestrel e os íons de cobre não aceleram a oncogênese viral nem agravam o curso da infecção subclínica.

Conduta

A prescrição de métodos contraceptivos deve seguir os Critérios Médicos de Elegibilidade da Organização Mundial da Saúde (OMS 2025 / FEBRASGO).

Mulheres com rastreio citopatológico alterado por HPV devem seguir a propedêutica habitual (repetição em 6 a 12 meses ou colposcopia imediata, a depender da idade e do grau da atipia), sem necessidade de adiar ou suspender o uso do DIU de cobre ou do DIU liberador de levonorgestrel (52 mg ou 19,5 mg).

Não solicitar triagem hematológica ou rastreio de trombofilias hereditárias de rotina em assintomáticas sem história familiar de primeiro grau antes dos 50 anos.

Como isso cai nas provas

Neoplasia intraepitelial cervical e câncer invasivo de colo uterino com o DIU: lesões pré-neoplásicas (CIN I, II, III) e infecção por HPV são Categoria 1 e 2 para inserção de DIU, enquanto o câncer cervical macroscópico ou invasivo aguardando tratamento é Categoria 4 para inserção.

Enxaqueca sem aura versus enxaqueca com aura: enxaqueca simples com menos de 35 anos é Categoria 2 para combinados; qualquer enxaqueca COM aura, independentemente da idade, torna qualquer método combinado Categoria 4.

Interações com antiepilépticos indutores hepáticos versus lamotrigina: indutores (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital) diminuem a eficácia do contraceptivo hormonal (Categoria 3 para orais), enquanto o estrogênio do contraceptivo é quem diminui o nível sérico da lamotrigina, reduzindo o limiar convulsivo.