O que decide a resposta

"Sintomas vasomotores associados a contraindicações ao uso de terapias de reposição hormonal, como o câncer de mama, a terapia com outras medicações torna-se importante." Quando o estrogênio é contraindicado, a primeira linha farmacológica não hormonal para fogachos baseia-se em inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN), como venlafaxina e desvenlafaxina, além de ISRS e gabapentinoides.

Raciocínio clínico

A presença de história prévia de câncer de mama é contraindicação formal ao uso de terapia hormonal sistêmica (incluindo estrogênio, progestagênios e tibolona). Diante de queixas vasomotoras moderadas a graves, a abordagem exige fármacos de ação central que modularizam o centro termorregulador hipotalâmico.

A venlafaxina (dose de 37,5 a 75 mg/dia) e a desvenlafaxina (50 a 100 mg/dia) reduzem a frequência e a intensidade dos fogachos de forma rápida e sustentada, apresentando eficácia demonstrada em ensaios clínicos para essa população.

No diagnóstico diferencial das alternativas incorretas:

• –Estrogênios tópicos (como estradiol) possuem absorção sistêmica variável e não devem ser usados indiscriminadamente em pacientes com câncer de mama responsivo a hormônios (receptores positivos), sendo reservados para falhas refratárias de hidratantes não hormonais e após estrita discussão oncológica.
• –Laser e radiofrequência são tecnologias estudadas para atrofia e sintomas locais da síndrome geniturinária da menopausa, não tendo ação sobre sintomas vasomotores sistêmicos.
• –Tibolona possui atividade estrogênica, progestagênica e androgênica; portanto, trata-se de terapia hormonal com contraindicação em pacientes com neoplasia de mama.

Por que acontece

A queda do estradiol no climatério desestabiliza o centro termorregulador no hipotálamo medial, estreitando a zona de neutralidade térmica devido a alterações nas vias serotoninérgicas e noradrenérgicas.

Fármacos como os IRSN aumentam a disponibilidade sináptica desses neurotransmissores, restaurando o tônus hipotalâmico e elevando o limiar para o disparo da resposta vasodilatadora reflexa dos fogachos.

Conduta

Para pacientes com sintomas vasomotores e contraindicação à terapia hormonal, a escolha de primeira linha inclui venlafaxina (37,5–75 mg/dia VO) ou desvenlafaxina (50 mg/dia VO), conforme as recomendações da FEBRASGO (2023) e da The Menopause Society (2023). Como alternativas eficazes, utilizam-se gabapentina (300–900 mg/dia) ou paroxetina (lembrando de não associar paroxetina ou fluoxetina ao tamoxifeno devido à inibição potente do CYP2D6).

Para o ressecamento vaginal e atrofia genital nessas pacientes, a primeira escolha são os hidratantes vaginais não hormonais e lubrificantes à base de água ou silicone, evitando-se o uso empírico de hormônios tópicos ou tibolona.

Como isso cai nas provas

• –Contraindicação de TH no climatério vs. Tratamento não hormonal: a questão apresenta paciente com antecedente de câncer de mama ou trombose e cobra a droga de escolha para fogachos. A resposta gira em torno de venlafaxina/desvenlafaxina, gabapentina ou ISRS.
• –Interação medicamentosa no câncer de mama: tamoxifeno exige ativação pelo CYP2D6; portanto, paroxetina e fluoxetina são contraindicadas, devendo-se preferir venlafaxina ou desvenlafaxina.