Uma paciente de 65 anos-de idade apresenta uma massa indolor na região abdominal inferior direita há cerca de seis meses. Ela relatou desconforto ocasional na área da massa, mas sem outros sintomas associados. Seu histórico médico inclui hipertensão arterial controlada e osteoartrite. Na admissão, os sinais vitais apresentavam PA = 140 mmHg x 90 mmHg, FC = 80 bpm, FR =16 irpm e temperatura = 37°C. Ao exame físico, observou-se a presença de uma massa palpável, não dolorosa, na região abdominal inferior direita, não redutível à palpação. Considerando a apresentação clínica dessa paciente, o diagnóstico mais provável é hérnia:
A hérnia inguinal direta projeta-se no trígono de Hesselbach dentro da região inguinal/virilha, e não como massa na parede lateral do abdome inferior.
A hérnia femoral localiza-se na raiz da coxa, abaixo do ligamento inguinal e medialmente aos vasos femorais, no canal femoral.
A hérnia incisional decorre de deiscência musculoaponeurótica em área de cicatriz cirúrgica prévia, o que não foi descrito no histórico da paciente.
A localização no quadrante inferior lateral associada à massa não redutível e sem histórico de cirurgias prévias caracteriza a hérnia da linha semilunar (hérnia de Spiegel).
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Comentário
Cirurgia › Hérnias › Outras Hérnias da Parede Abdominal
O que decide a resposta
"Massa palpável, não dolorosa, na região abdominal inferior direita, não redutível à palpação" em mulher idosa e sem relato de cirurgia prévia. A localização na parede lateral do abdome inferior (ao longo da borda lateral do músculo reto abdominal) fecha a suspeita de hérnia de Spiegel.
Raciocínio clínico
A topografia anatômica é o divisor de águas nesta questão.
A hérnia de Spiegel surge no defeito da aponeurose de Spiegel, tipicamente no "cinturão de Spiegel" (quadrante inferior do abdome, na transição entre o umbigo e a espinha ilíaca anterossuperior, próximo à linha arqueada de Douglas). Por ser frequentemente uma hérnia interparietal — contida pela aponeurose do oblíquo externo —, manifesta-se como uma massa na parede abdominal lateral, de difícil redução.
As hérnias inguinais e femorais localizam-se na região inguinocrural (canal inguinal ou abaixo do ligamento inguinal), e não primariamente na parede abdominal inferior lateral. A hérnia incisional, por definição, exige antecedente de incisão cirúrgica prévia no sítio, ausente na história clínica.
Por que acontece
Ocorre protrusão através de uma fraqueza na aponeurose do músculo transverso abdominal, lateralmente à linha semilunar e na borda lateral do reto abdominal. Como o anel herniário é formado por tecido aponeurótico rígido e de colo estreito, o conteúdo frequentemente fica aprisionado e não redutível, elevando o risco de estrangulamento.
Conduta
O tratamento é cirúrgico eletivo por hernioplastia com tela, que pode ser realizada por via aberta ou laparoscópica (técnicas TAPP, TEP ou IPOM).
Mesmo assintomáticas ou oligossintomáticas, as hérnias de Spiegel têm indicação cirúrgica precoce devido ao alto risco de encarceramento e estrangulamento pelo anel aponeurótico rígido. Em casos duvidosos ao exame físico, a tomografia computadorizada de abdome é o exame de escolha para confirmar o anel herniário entre os planos musculares.
Como isso cai nas provas
- –Hérnia incisional: exige o relato de cirurgia prévia com cicatriz no local da falha aponeurótica.
- –Hérnia inguinal ou femoral: projeta-se na região da virilha ou abaixo do ligamento inguinal, enquanto a de Spiegel se localiza acima do ligamento inguinal, na borda lateral do reto abdominal.
- –Hérnia lombar (Grynfelt ou Petit): surge na região dorsal/flanco (trígono lombar superior ou inferior), e não no quadrante inferior anterior.
Para memorizar
- –Hérnia de Spiegel = defeito na aponeurose de Spiegel (borda lateral do reto abdominal, quadrante inferior)
- –Frequentemente interparietal (coberta pela aponeurose do músculo oblíquo externo)
- –Apresenta anel fibroso rígido e colo estreito → alto risco de encarceramento
- –Tratamento é cirúrgico com colocação de tela (aberto ou laparoscópico)
- –TC de abdome é o exame de escolha na dúvida diagnóstica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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