Uma paciente de 35 anos de idade, G2A1, compareceu ao pronto-socorro com dor abdominal predominantemente em fossa ilíaca direita e com sangramento vaginal em borra de café, há dois dias. Relatou que realizou salpingectomia à esquerda em virtude de quadro de gestação ectópica. A esse respeito, assinale a alternativa que indica o achado, clínico ou de exames, a ser encontrado na gestação ectópica.
O achado de saco gestacional intrauterino confirma gestação tópica e afasta a hipótese de gestação ectópica (exceto na rara gestação heterotópica).
A duplicação dos níveis de beta-hCG a cada 48 horas é característica da gestação intrauterina viável; na ectópica, os valores costumam subir em ritmo lento (platô) ou cair.
O sinal de Kehr (dor no ombro por irritação do nervo frênico) ocorre no hemoperitônio volumoso após a rotura da gestação ectópica.
O tecido trofoblástico da gestação ectópica produz beta-hCG, de modo que os testes séricos e urinários qualitativos são positivos.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Primeira Metade da Gestação › Gravidez Ectópica
O que decide a resposta
O conceito de abdome agudo hemorrágico por rotura tubária: o sinal de Kehr (dor referida no ombro) indica irritação diafragmática por hemoperitônio volumoso e é um achado semiótico associado à gestação ectópica rota.
Raciocínio clínico
A paciente apresenta a tríade de atraso/gestação, dor pélvica unilateral e sangramento em borra de café, com fator de risco de alta relevância (ectópica prévia). O foco da questão é identificar a alteração compatível com o quadro.
Em uma gestação ectópica, a presença de saco gestacional intrauterino à ultrassonografia afasta a hipótese (com exceção da raríssima prenhez heterotópica). O comportamento do beta-hCG não mostra a duplicação esperada em 48 horas vista na gestação tópica viável (apresenta elevação inadequada em platô, subindo < 35-53% em 48 horas, ou queda lenta). O teste de gravidez não é negativo, pois há tecido trofoblástico metabolicamente ativo produzindo hCG.
Quando ocorre rotura tubária, o sangue livre na cavidade peritoneal ascende até o espaço subdiafragmático, irritando o nervo frênico e manifestando-se clinicamente como dor escapular/ombro homolateral (sinal de Kehr).
Por que acontece
O sangue livre irrita as terminações sensitivas do nervo frênico (raízes C3-C5) no peritônio diafragmático. Como os nervos supraclaviculares compartilham as mesmas raízes medulares (C3-C4), o sistema nervoso central interpreta o estímulo doloroso como originado na região do ombro e da fossa clavicular.
Conduta
A conduta depende da estabilidade hemodinâmica e dos critérios de elegibilidade:
Se estável, com massa anexial < 3,5 a 4,0 cm, beta-hCG < 5.000 mUI/mL, sem BCF embrionário e sem rotura, indica-se tratamento medicamentoso com metotrexato em dose única (50 mg/m² IM), com dosagens de beta-hCG no D4 e D7 (espera-se queda ≥ 15% entre D4 e D7), conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG.
Havendo instabilidade hemodinâmica, contraindicação ao metotrexato, suspeita de rotura ou falha clínica, a conduta é cirúrgica: laparoscopia ou laparotomia com salpingectomia (ou salpingostomia em casos selecionados com desejo reprodutivo e tuba contralateral ausente/doente).
Como isso cai nas provas
O tema se confunde com outros sangramentos de primeira metade da gestação:
- –Abortamento incompleto: o colo uterino encontra-se pérvio, o útero é compatível com a idade gestacional e há restos ovulares intrauterinos ao ultrassom, sem massa anexial.
- –Doença trofoblástica gestacional: cursa com níveis desproporcionalmente elevados de beta-hCG (frequentemente > 100.000 mUI/mL) e imagem uterina em "flocos de neve" ou "tempestade de neve".
- –Corpo lúteo hemorrágico: pode dar dor e líquido livre, mas o beta-hCG dobra normalmente se houver gestação tópica inicial associada, e não há imagem de anel tubário gravídico.
Para memorizar
- –Beta-hCG em platô / subida inadequada em 48 horas sugere gestação ectópica
- –Cavidade uterina vazia com beta-hCG acima da zona discriminatória (1.500 a 2.000 mUI/mL) = ectópica até prova em contrário
- –Sinal de Kehr = dor referida no ombro por irritação diafragmática (hemoperitônio)
- –Sinal de Proust = dor intensa ao toque no fundo de saco de Douglas ("grito de Douglas")
- –Metotrexato 50 mg/m² IM: paciente estável, massa < 3,5-4,0 cm, beta-hCG < 5.000 mUI/mL e ausência de BCF
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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