Uma gestante de 23 anos de idade, G2P1, IG 32 semanas, compareceu ao pronto-socorro referindo cefaleia e epigastralgia. Em seu cartão de pré-natal, consta que o aumento pressórico ocorreu a partir de 24 semanas. Ao exame físico, apresentou FC = 98 bpm, PA = 158 mmHg x 75 mmHg, FR = 20 irpm, SpO2 = 97%, e BCF = 158 bpm. Realizou exames laboratoriais, cujos resultados foram os seguintes: TGO = 24 U/L; TGP = 18U/L; DHL = 230 U/L: Cr = 1,0 mg/dL.; relação proteína/creatinina = 0,2; e plaquetas = 100.000/mm3. Diante desse quadro, qual é o diagnóstico dessa paciente?
A paciente tem hipertensão surgida após 24 semanas associada a sintomas de iminência e plaquetopenia no limite crítico, preenchendo critérios modernos de pré-eclâmpsia sem necessidade de proteinúria.
A hipertensão gestacional é um diagnóstico que exige ausência de proteinúria e ausência completa de sintomas ou disfunções orgânicas/sinais de gravidade.
A sobreposição exige diagnóstico prévio de hipertensão arterial crônica (antes de 20 semanas), o que não consta no histórico pré-natal da paciente.
A hipertensão crônica é definida pela elevação pressórica prévia à gestação ou detectada antes de 20 semanas de idade gestacional.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Síndromes Hipertensivas da Gestação › Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia
O que decide a resposta
"Aumento pressórico ocorreu a partir de 24 semanas" associado a "cefaleia e epigastralgia" e "plaquetas = 100.000/mm³". Mesmo com proteinúria negativa ("relação proteína/creatinina = 0,2", abaixo do corte de 0,3), a presença de hipertensão após a 20ª semana acompanhada de disfunção de órgãos-alvo ou sintomas neurológicos/visuais fecha o diagnóstico de pré-eclâmpsia, dispensando a proteinúria.
Raciocínio clínico
A abordagem das síndromes hipertensivas na gestação começa pelo marco temporal das 20 semanas: níveis pressóricos elevados antes desse período apontam para hipertensão arterial crônica; após 20 semanas, definem hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia.
A paciente desenvolveu hipertensão com 24 semanas. A relação proteína/creatinina urinária resultou em 0,2, afastando proteinúria significativa. Contudo, desde a atualização dos critérios diagnósticos (ACOG e FEBRASGO), a proteinúria deixou de ser obrigatória para o diagnóstico de pré-eclâmpsia quando há comprometimento de órgão-alvo.
Os sintomas clínicos de iminência de eclâmpsia (cefaleia e epigastralgia) somados ao limite inferior plaquetário (plaquetopenia com plaquetas ≤ 100.000/mm³) configuram acometimento sistêmico e sinais de gravidade, o que afasta hipertensão gestacional isolada e confirma pré-eclâmpsia com sinais de gravidade.
Por que acontece
Ocorre falha na segunda onda de invasão trofoblástica das artérias espiraladas uterinas, gerando hipóxia placentária e liberação de fatores antiangiogênicos na circulação materna. Isso desencadeia disfunção endotelial sistêmica, vasoespasmo generalizado (responsável pela cefaleia e epigastralgia por estiramento da cápsula de Glisson) e consumo plaquetário.
Conduta
Internação hospitalar imediata para estabilização materna e avaliação fetal, conforme o protocolo da FEBRASGO 2023.
Iniciar sulfato de magnésio (esquema de Pritchard ou Zuspan: dose de ataque de 4 g IV seguida de manutenção de 1 a 2 g/h) para prevenção de convulsões eclâmpticas diante dos sintomas de iminência.
Para controle da crise hipertensiva (se PA sistólica ≥ 160 mmHg ou diastólica ≥ 110 mmHg), utilizar hidralazina IV (5 mg a cada 20 min) ou labetalol IV. Como a gestação está em 32 semanas, realizar corticoterapia para maturação pulmonar fetal (betametasona 12 mg IM, 2 doses com intervalo de 24 horas) e planejar a interrupção da gestação a partir de 34 semanas se houver estabilidade materno-fetal, ou antes se houver deterioração clínica.
Como isso cai nas provas
Hipertensão gestacional: cursa com níveis pressóricos elevados após 20 semanas sem proteinúria e SEM sinais de gravidade ou disfunção orgânica; a presença de cefaleia, epigastralgia ou plaquetopenia converte imediatamente o caso para pré-eclâmpsia.
Hipertensão arterial crônica: a elevação pressórica é identificada antes de 20 semanas de gestação ou já era prévia à gravidez.
Pré-eclâmpsia sobreposta: ocorre quando a paciente com hipertensão crônica prévia desenvolve proteinúria de início recente após 20 semanas ou apresenta piora súbita dos níveis pressóricos e disfunção de órgãos-alvo.
Para memorizar
- –Hipertensão > 20 semanas + disfunção orgânica = pré-eclâmpsia (dispensa proteinúria)
- –Relação P/C urinária ≥ 0,3 ou proteinúria de 24h ≥ 300 mg definem proteinúria significativa
- –Cefaleia, escotomas e epigastralgia são sinais de iminência de eclâmpsia
- –Plaquetas ≤ 100.000/mm³, Cr > 1,1 mg/dL e transaminases elevadas definem gravidade
- –Sulfato de magnésio é a droga de escolha para profilaxia e tratamento da eclâmpsia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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