Uma gestante, atualmente com 38 semanas, G2P1, iniciou o pré-natal com 12 semanas de gestação em unidade de saúde da família de sua região e, naquela ocasião, realizou teste rápido para sífilis e para HIV, com resultado negativo. Retomou à consulta com 32 semanas de gestação, assintomática, com resultado de teste rápido de HIV não reagente e, para sífilis, reagente com resultado de VDRL = 1/16. Assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico e a conduta preconizada pelo Ministério da Saúde do Brasil (PCDT 2022) para o caso clínico mencionado:
A sífilis primária é caracterizada pela presença do cancro duro (úlcera única, indolor, de base limpa e bordas endurecidas); a gestante em questão encontra-se totalmente assintomática.
A sífilis secundária cursa com manifestações sistêmicas e cutâneo-mucosas (roséolas, sifílides papulares palmoplantares, condiloma plano, micropoliadenopatia); ademais, o esquema para sífilis secundária é dose única de 2,4 milhões UI, e não 2 semanas.
A sífilis latente é classificada como tardia apenas quando a infecção tem mais de 1 ano ou tempo indeterminado; havendo documentação de sorologia negativa há 20 semanas (menos de 1 ano), o diagnóstico é de sífilis latente recente, dispensando o esquema de 3 semanas.
A paciente é assintomática e possui documentação de exame negativo no mesmo pré-natal há menos de 1 ano (20 semanas antes), configurando sífilis latente recente, cujo tratamento preconizado pelo Ministério da Saúde é penicilina benzatina 2,4 milhões UI em dose única IM, com tratamento concomitante da parceria.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Hepatites virais, HIV/AIDS e outras infecções na gestação › Sífilis na Gestação e Congênita
O que decide a resposta
"Com 12 semanas de gestação... teste rápido para sífilis... negativo" e "retornou à consulta com 32 semanas de gestação, assintomática... VDRL = 1/16". O intervalo entre o exame negativo e a soroconversão foi de 20 semanas (cerca de 5 meses), o que documenta infecção adquirida há < 1 ano. Sem lesões clínicas ao exame, trata-se de sífilis latente recente, cujo tratamento é penicilina benzatina 2,4 milhões UI em dose única.
Raciocínio clínico
A abordagem diagnóstica da sífilis na gestação divide o quadro em fases clínicas e tempo de evolução:
- –Sem cancro duro (fase primária) e sem roséolas, sifílides papulosas ou condiloma plano (fase secundária), a gestante está assintomática: o quadro é latente.
- –A sífilis latente é classificada em recente (infecção comprovadamente adquirida há menos de 1 ano) ou tardia/tempo indeterminado (mais de 1 ano ou quando não há documentação anterior).
Como nossa gestante tinha teste não reagente na 12ª semana e positivou na 32ª semana, há prova documental de que a transmissão ocorreu há menos de 1 ano.
O estadiamento correto como sífilis latente recente define o esquema terapêutico com dose única de penicilina benzatina (2,4 milhões UI IM), além da convocação e manejo do parceiro sexual para quebrar a cadeia de transmissão e evitar reinfecção.
Por que acontece
Na fase latente, a resposta imune humoral e celular do hospedeiro consegue conter a replicação espiroquetêmica e cicatrizar as lesões mucocutâneas, mas não erradica o Treponema pallidum dos tecidos. Por ser uma infecção recente (< 1 ano), a carga bacteriana residual e a taxa de replicação ainda são controladas com níveis séricos eficazes de penicilina mantidos por uma única aplicação de depósito.
Conduta
Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, intramuscular (1,2 milhão UI em cada glúteo), em dose única, conforme o PCDT de Infecções Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde (2022).
Para a gestante ser considerada adequadamente tratada (prevenindo o tratamento do concepto como neurossífilis/sífilis congênita ao nascer), o esquema deve ser feito exclusivamente com penicilina benzatina, na dose correta para o estágio clínico, iniciado e concluído pelo menos 30 dias antes do parto, com controle de cura mensal por teste não treponêmico (VDRL) e documentação de queda do título.
Não indicar esquemas de 3 semanas (7,2 milhões UI no total) para casos com documentação clara de soroconversão em menos de 1 ano, pois isso representa sobretratamento desnecessário.
Como isso cai nas provas
Sífilis latente recente se confunde com:
- –Sífilis latente de tempo indeterminado/tardia: exige 3 doses semanais de 2,4 milhões UI (total 7,2 milhões UI); o que separa da recente é a ausência de sorologia negativa nos últimos 12 meses.
- –Sífilis primária ou secundária: também tratadas com dose única de 2,4 milhões UI, mas exigem presença de lesão ativa (cancro duro na primária; exantema palmoplantar ou condiloma plano na secundária).
- –Toxoplasmose gestacional: na toxoplasmose a soroconversão recente exige espiramicina imediata e amniocentese (PCR no líquido amniótico a partir de 18 semanas), enquanto na sífilis o diagnóstico e o tratamento da mãe já tratam simultaneamente o feto via transplacentária.
Para memorizar
- –Assintomática + sorologia negativa há < 1 ano = sífilis latente recente
- –Sífilis primária, secundária e latente recente = penicilina benzatina 2,4 milhões UI, dose única IM
- –Sífilis latente tardia, terciária ou tempo indeterminado = penicilina benzatina 2,4 milhões UI/sem por 3 semanas (7,2 milhões UI)
- –Tratamento adequado na gestação: penicilina benzatina + dose correta para o estágio + finalizado ≥ 30 dias antes do parto
- –Parceiro deve ser sempre avaliado e tratado no mesmo momento
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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