O que decide a resposta

"FC = 120 bpm, FR = 33 irpm, PA = 80 mmHg x 65 mmHg" associados a sangramento puerperal definem hemorragia pós-parto (HPP) com instabilidade hemodinâmica (choque hipovolêmico classe III). A investigação etiológica imediata baseia-se na regra dos 4 Ts: Tônus (atonia uterina), Trauma (lacerações de trajeto), Tecido (retenção de restos placentários) e Trombina (coagulopatias).

Raciocínio clínico

A perda estimada de 500 mL em fralda subestima o sangramento real, como comprovam a taquicardia marcante (FC 120 bpm), taquipneia (FR 33 irpm) e a hipotensão com estreitamento da pressão de pulso (PA 80 × 65 mmHg). A definição contemporânea de HPP independe da via de parto quando há perda cumulativa ≥ 1.000 mL ou sangramento acompanhado de sinais de hipovolemia nas primeiras 24 horas.

A abordagem sistemática exige avaliar as 4 causas diretas (os 4 Ts). A atonia uterina responde por cerca de 70-80% dos casos, seguida por trauma/lacerações de canal de parto (~20%), retenção de tecido placentário/membranas (~10%) e alterações de coagulação/trombina (< 1%).

Fatores de risco como multiparidade e macrossomia fetal predispõem à atonia uterina, mas não são a causa etiológica em si, o que elimina as opções que misturam fatores de risco com mecanismos etiológicos.

Por que acontece

A hemostasia puerperal primária depende da contração miometrial vigorosa ("ligaduras vivas de Pinard"), que oblitera mecanicamente os vasos espiralados no sítio de inserção placentária. Quando o miométrio falha em contrair (atonia), ocorre sangramento copioso de alta vazão; na presença de contração adequada, o sangramento mantido decorre de lesão vascular direta (trauma), impedimento mecânico ao tônus (tecido retido) ou falha na cascata hemostática (trombina).

Conduta

O manejo do choque hemorrágico obstétrico segue o protocolo da FEBRASGO 2020 e da OPAS/OMS, com ativação imediata do código vermelho obstétrico:

• –Massagem uterina bimanual (manobra de Hamilton) contínua;
• –Ocitocina venosa (5 UI em bolus lento + 20-40 UI em infusão contínua em SF 0,9% ou Ringer Lactato);
• –Ácido tranexâmico 1 g IV nas primeiras 3 horas do parto;
• –Fármacos de segunda linha se refratário: metilergonovina 0,2 mg IM (contraindicada se hipertensão) e misoprostol 800 µg via retal;
• –Se falha medicamentosa: tamponamento intrauterino com balão (Bakri), suturas hemostáticas compressivas (B-Lynch), embolização ou ligadura vascular e, em último caso, histerectomia puerperal.

Como isso cai nas provas

• –Causa etiológica direta vs. Fator de risco: a confusão clássica ocorre entre a causa do sangramento (os 4 Ts: tônus, trauma, tecido, trombina) e as condições predisponentes (multiparidade, polidrâmnio, parto precipitado, macrossomia fetal). O fator de risco alerta para a vigilância, mas o diagnóstico da causa exige palpação uterina, revisão de canal e inspeção da placenta.
• –Inversão uterina vs. Atonia uterina: a inversão uterina também cursa com choque grave e sangramento, mas se diferencia pelo colapso de fundo de útero (útero impalpável no abdome e massa visível no introito vaginal ou canal) e choque neurogênico desproporcional à perda visível.