Um paciente de 58 anos de idade deu entrada no pronto- socorro com queixa de dor abdominal intensa, localizada no quadrante superior direito, com irradiação para o dorso. O paciente relatou o início súbito da dor há aproximadamente 12 horas, associada a náuseas e vômitos frequentes. O histórico médico do paciente revela recente colelitíase diagnosticada. Na admissão, os sinais vitais apresentam PA = 130 mmHg x 80 mmHg, FC = 110 bpm, FR = 18 irpm, temperatura = 38,5°C. Ao exame físico, observaram-se abdome com sensibilidade à palpação profunda no quadrante superior direito, sinal de Murphy positivo. Realizou exames laboratoriais com resultado de amilase sérica e lipase elevadas. Os exames de imagem demonstraram, na ultrassonografia abdominal, evidência de colelitíase e dilatação da via biliar comum. Na tomografia computadorizada abdominal, houve a confirmação de pancreatite aguda biliar. Com base nesse caso clínico, assinale a alternativa que indica o próximo passo no manejo desse paciente com pancreatite aguda biliar confirmada:
Embora o paciente com colangite necessite de antibioticoterapia associada, a desobstrução mecânica por CPRE é a medida prioritária e definitiva para o controle da fonte infecciosa e biliar.
A dilatação da via biliar associada a febre e taquicardia aponta para colangite aguda/obstrução biliar persistente associada à pancreatite, situação em que a CPRE urgente é formalmente indicada.
O suporte nutricional deve ser iniciado assim que possível (preferencialmente por via oral ou enteral), mas diante de colangite obstrutiva em evolução a descompressão biliar por CPRE é o próximo passo determinante.
A colecistectomia laparoscópica deve ser realizada na mesma internação hospitalar após a melhora do quadro inflamatório agudo, e não como cirurgia de emergência na fase inicial de pancreatite com via biliar obstruída.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Pancreatite Aguda
O que decide a resposta
"Temperatura = 38,5°C", "FC = 110 bpm" e ultrassonografia com "dilatação da via biliar comum". A combinação de pancreatite aguda biliar associada a sinais de obstrução biliar persistente e colangite aguda impõe descompressão da via biliar por CPRE urgente em até 24 a 48 horas.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o diagnóstico firmado de pancreatite aguda (dor abdominal típica em barra/dorso + amilase e lipase elevadas + confirmação tomográfica) de etiologia litiásica.
A chave da questão está em avaliar as repercussões biliares associadas. A presença de febre (38,5°C), taquicardia (110 bpm) e ectasia de via biliar comum no ultrassom sinaliza cálculo impactado na papila com colangite sobreposta.
Nesse cenário de infecção/obstrução da árvore biliar em vigência de pancreatite, a desobstrução mecânica endoscópica imediata é a prioridade absoluta. A colecistectomia não deve ser feita na urgência imediata do quadro agudo colangítico, a antibioticoterapia isolada não resolve a obstrução mecânica e a nutrição enteral, embora recomendada precocemente no internamento, não é a intervenção prioritária diante de colangite obstrutiva.
Por que acontece
A passagem de microlitíases pela ampola de Vater deflagra a ativação intra-acinar precoce do tripsinogênio e a cascata inflamatória pancreática. Quando o cálculo permanece impactado no colédoco distal, ocorre estase biliar sob alta pressão e proliferação bacteriana retrógrada, gerando colangite bacteriana concomitante que exige descompressão.
Conduta
Realizar CPRE de urgência (em até 24 horas na presença de colangite ou sepse biliar, ou em até 48-72 horas se houver apenas icterícia obstrutiva/coledocolitíase persistente sem infecção), conforme diretrizes da International Association of Pancreatology (IAP/APA) e do American College of Gastroenterology (ACG).
Não indicar CPRE de rotina em pancreatite biliar leve sem colangite ou sem evidência de obstrução biliar mantida.
A colecistectomia videolaparoscópica deve ser realizada na mesma internação após a resolução clínica da pancreatite (nos casos leves) ou postergada até a resolução de coleções necróticas (nos casos graves). A antibioticoterapia empírica é adjuvante na vigência de colangite, mas a CPRE é o procedimento definidor de desobstrução.
Como isso cai nas provas
Pancreatite aguda biliar e colangite aguda dividem o mesmo território anatômico, e as bancas costumam confrontar a indicação de intervenção precoce:
- –Pancreatite biliar SEM colangite ou SEM obstrução mantida: a conduta é suporte clínico (hidratação venosa guiada por metas, analgesia, dieta oral precoce assim que tolerada) e colecistectomia antes da alta; CPRE está contraindicada como rotina.
- –Pancreatite biliar COM colangite (tríade de Charcot) ou coledocolitíase obstrutiva: a CPRE precoce torna-se mandatória para descompressão.
- –Colecistite aguda com pancreatite associada: a colecistectomia precoce (nas primeiras 72h) trata a colecistite primária, mas na presença de cálculo na via biliar principal a abordagem da via biliar com CPRE ou exploração cirúrgica precede ou acompanha o procedimento.
Para memorizar
- –Pancreatite aguda biliar isolada: hidratação volêmica + analgesia + dieta precoce + colecistectomia na mesma internação
- –Pancreatite aguda biliar + colangite ou coledocolitíase persistente: CPRE em até 24-48 horas
- –CPRE de rotina para todo caso de pancreatite biliar está contraindicada
- –Antibiótico profilático na pancreatite não está indicado; usa-se terapêutico apenas se colangite associada ou necrose infectada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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