O que decide a resposta

"Qual é a alteração laboratorial inicial nos casos de deficiência de ferro?" A queda da ferritina sérica é a primeira alteração detectável no balanço negativo de ferro, marcando o esgotamento dos depósitos teciduais antes mesmo de qualquer alteração no sangue periférico ou na síntese de hemoglobina.

Raciocínio clínico

A carência de ferro se instala de forma progressiva em três estágios bem definidos:

No estágio 1 (depleção dos estoques), o organismo consome as reservas de ferro no sistema reticuloendotelial. Nesse momento, a ferritina sérica cai isoladamente, enquanto o ferro sérico, a saturação de transferrina e o hemograma permanecem estritamente normais.

No estágio 2 (eritropoiese deficiente de ferro), os estoques já estão exauridos. O ferro sérico diminui, a capacidade total de fixação do ferro (TIBC) aumenta, o índice de saturação de transferrina cai (< 16%) e a anisocitose surge com a elevação do RDW, mas a hemoglobina ainda pode estar dentro dos limites da normalidade.

No estágio 3 (anemia ferropriva instalada), a hemoglobina e o hematócrito finalmente caem abaixo do ponto de corte para a idade, seguidos pelo desenvolvimento de microcitose (queda do VCM) e hipocromia (queda do HCM e CHCM).

Por que acontece

A ferritina é a principal proteína carreadora e de armazenamento do ferro intracelular, circulando no plasma em proporção direta aos estoques corporais totais. Quando o aporte de ferro é insuficiente para suprir a alta demanda de crescimento do lactente, o organismo mobiliza primeiro essas reservas teciduais, derrubando a concentração de ferritina antes que falte ferro para a síntese diária de hemoglobina.

Conduta

Diante do diagnóstico de anemia ferropriva, prescreve-se sulfato ferroso na dose de 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar, fracionado em 1 a 2 tomadas diárias, 1 hora antes das principais refeições ou associado a fontes de vitamina C para otimizar a absorção.

Solicita-se hemograma de controle entre 30 e 45 dias de tratamento, esperando-se elevação da hemoglobina ≥ 1 g/dL. O tratamento deve ser mantido por 3 a 6 meses (ou até a completa normalização da ferritina sérica), garantindo a reposição dos estoques teciduais.

Não manter a dieta com leite de vaca integral exclusivo: deve-se adequar a introdução alimentar e limitar o volume de lácteos a ≤ 500 mL/dia para não comprometer a absorção intestinal de ferro.

Como isso cai nas provas

A confusão entre a primeira alteração dos estoques e a primeira alteração do hemograma:

• –Ferritina sérica vs. RDW elevado: a queda da ferritina é a alteração inicial global de todo o processo de deficiência de ferro (esgotamento de estoque); o aumento do RDW é a alteração inicial dentro do hemograma, surgindo antes da microcitose e da queda da hemoglobina.
• –Anemia ferropriva vs. Talassemia minor: ambas cursam com anemia microcítica e hipocrômica; o que separa as duas é o RDW (elevado na ferropriva, normal na talassemia) e a ferritina (baixa na ferropriva, normal ou elevada na talassemia).