O que decide a resposta

"Lactente de 15 meses", pródromo catarral de vias aéreas superiores que evolui no quinto dia com "piora da tosse e dispneia", taquipneia com FR 50 irpm, SatO₂ = 89% e sibilos expiratórios.

Essa evolução bifásica (infecção de via aérea superior que progride para desconforto respiratório baixo e sibilância) no menor de 2 anos define bronquiolite viral aguda, cujo agente etiológico predominante é o vírus sincicial respiratório (VSR).

Raciocínio clínico

A história clínica de coriza e tosse que atinge o pico de gravidade entre o 3º e o 5º dia com taquipneia, tiragem e sibilos é a apresentação característica da bronquiolite viral aguda. Nosso paciente apresenta acometimento obstrutivo de pequenas vias aéreas e hipoxemia documentada (SatO₂ 89% em ar ambiente), exigindo suporte hospitalar imediato.

No diagnóstico diferencial etiológico, o Streptococcus pneumoniae e o Staphylococcus aureus são causas de pneumonia bacteriana, que costuma cursar com febre alta persistente, toxemia e alterações auscultatórias focais (crepitações localizadas, sopro tubário), sem o padrão difuso de obstrução bronquiolar e sibilância pós-coriza.

O Adenovírus pode provocar bronquiolite (inclusive formas graves e bronquiolite obliterante), mas representa uma causa minoritária frente ao VSR, responsável por 60% a 80% dos casos de bronquiolite viral aguda na infância.

Por que acontece

O VSR invade e replica-se no epitélio dos bronquíolos terminais, gerando necrose celular, edema submucoso e hipersecreção de muco. Os debris intraluminais associados ao edema diminuem o raio da via aérea periférica, elevando a resistência expiratória e gerando sibilos, alçapamento aéreo e desproporção ventilação-perfusão, que leva à hipoxemia.

Conduta

O manejo da bronquiolite viral aguda apoia-se em medidas de suporte: oxigenoterapia suplementar por cânula nasal para manter SatO₂ ≥ 90-92%, hidratação (venosa ou por sonda enteral se a taquipneia impedir ingesta oral segura) e aspiração e lavagem nasal com soro fisiológico 0,9%.

Não prescrever broncodilatadores inalatórios de rotina, corticoesteroides sistêmicos, antibióticos ou fisioterapia respiratória desobstrutiva, intervenções que não alteram desfecho nem tempo de internação segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP).

Para prevenção em lactentes de alto risco (como prematuros com idade gestacional ≤ 36 semanas e 6 dias e cardiopatas congênitos graves), a imunização passiva é realizada com o anticorpo monoclonal nirsevimabe em dose única sazonal (Ministério da Saúde, 2026).

Como isso cai nas provas

Pneumonia bacteriana: diferencia-se pela ausência de pródromo obstrutivo difuso, presença de toxemia, febre alta sustentada e ausculta com crepitações focais ou redução localizada do murmúrio vesicular.

Laringotraqueobronquite viral (crupe): o sinal obstrutivo é de via aérea alta, caracterizado por estridor inspiratório e tosse ladrante ("tosse de cachorro"), sem predomínio de sibilância expiratória distal.

Crise asmática / lactente sibilante: caracteriza-se por episódios recorrentes prévios de sibilância, resposta rápida a beta-2-agonistas e associação com história pessoal ou familiar de atopia.