O que decide a resposta

"A administração de insulina venosa deve ser iniciada apenas após correção da volemia." Nos protocolos de cetoacidose diabética (CAD) pediátricos e em adolescentes, a expansão volêmica inicial na primeira hora antecede a introdução da insulinoterapia regular venosa. Iniciar insulina antes de restaurar o volume intravascular agrava o colapso hemodinâmico e precipita choque.

Raciocínio clínico

O manejo da cetoacidose diabética segue uma sequência rígida de prioridades: primeiro a ressuscitação volêmica, depois o controle do potássio e a insulinoterapia, e por fim o ajuste da glicose na hidratação de manutenção.

A insulina atua promovendo a entrada celular de glicose, água e potássio. Em um paciente com desidratação grave, a redução súbita da osmolaridade plasmática e o desvio de líquido do espaço extracelular para o intracelular sem reposição volêmica prévia podem levar a colapso circulatório e aumentar o risco de edema cerebral.

A glicose é adicionada à hidratação quando a glicemia atinge 200 a 250 mg/dL, e não quando atinge a normoglicemia, para evitar hipoglicemia e permitir a continuidade da insulina para fechar o hiato aniônico (anion gap). O potássio precisa ser reposto precocemente assim que houver diurese e o nível sérico for `< 5,5 mEq/L`, pois a insulina joga o potássio para dentro da célula.

Por que acontece

A hiperglicemia intensa gera diurese osmótica com perda maciça de água livre e eletrólitos. A administração precoce de insulina reduz a osmolaridade intravascular rapidamente e carreia água e potássio para o intracelular, o que reduz criticamente a volemia efetiva se a expansão inicial não tiver sido realizada.

Conduta

Iniciar expansão com cristaloide isotônico (SF 0,9%) a 10-20 mL/kg na primeira hora, conforme as diretrizes da International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD 2022) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024).

A infusão contínua de insulina regular venosa (0,05 a 0,1 U/kg/h) deve ser iniciada apenas após a primeira hora de hidratação e após checar o potássio sérico. Não realizar bólus de insulina em pediatria e adolescentes.

Não usar bicarbonato de rotina para normalizar o pH, reservando-o estritamente para acidose refratária com instabilidade hemodinâmica grave (pH `< 6,9`), pelo risco de hipocalemia, acidose paradoxal do SNC e edema cerebral.

Como isso cai nas provas

• –Cetoacidose Diabética vs. Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH): a CAD cursa com acidose metabólica com anion gap elevado, cetonemia/cetonúria e glicemia habitualmente entre 200-600 mg/dL; o EHH apresenta glicemia extrema (frequentemente `≥ 600 mg/dL`), osmolalidade sérica efetiva `> 320 mOsm/kg`, sem acidose ou cetose significativa.
• –Momento da adição de glicose: confunde-se a meta de glicemia segura (200-250 mg/dL) com "normoglicemia" (70-100 mg/dL). A solução glicosada entra assim que a glicemia atinge 200-250 mg/dL, para manter a infusão contínua de insulina até zerar a cetose.
• –Manejo do Potássio: o potássio sérico pode estar normal ou elevado devido à acidemia e ao déficit de insulina, mas o estoque corporal total está sempre depletado. Se K `> 5,5 mEq/L`, adia-se a reposição; se K entre 3,5 e 5,5 mEq/L, repõe-se junto com os fluidos; se K `< 3,3-3,5 mEq/L`, a insulina é suspensa/adiada até a correção do potássio.