O que decide a resposta

"Uma criança de 18 meses de vida [...] convulsão tônico-clônica generalizada com duração de aproximadamente dois minutos [...] Tax = 40°C [...] Ao acordar, realizou exame neurológico com resultado normal. Ao exame físico, apresenta hiperemia de orofaringe e lesões aftosas em palato."

O quadro preenche rigorosamente a definição de crise febril simples: faixa etária típica (6 meses a 5 anos), crise generalizada, duração < 15 minutos (aqui durou 2 minutos), episódio único em 24 horas e recuperação neurológica completa pós-crise, na vigência de febre por foco infeccioso extracraniano evidente (herpangina).

Raciocínio clínico

A abordagem da primeira crise convulsiva associada à febre exige afastar infecção do sistema nervoso central (meningite/encefalite) e classificar a crise em simples ou complexa.

Nosso paciente tem 18 meses, foco infeccioso viral definido em orofaringe (estomatite/herpangina), acordou sem déficits focais e sem sinais meníngeos. O período de sonolência logo após o evento corresponde ao estado pós-ictal fisiológico e não torna a crise complexa.

Para ser classificada como crise febril complexa, ela precisaria apresentar pelo menos um dos seguintes critérios: duração prolongada (≥ 15 minutos), padrão focal ou recorrência no mesmo episódio febril dentro de 24 horas. Como não tem nenhum desses comemorativos, o diagnóstico é de crise febril simples. O risco de recorrência em novos episódios febris futuros gira em torno de 30% a 35%, dado essencial para a orientação familiar.

Por que acontece

A crise febril decorre da imaturidade cerebral da primeira infância somada a uma predisposição genética: a elevação rápida da temperatura corporal reduz o limiar convulsogênico por ação direta de citocinas pró-inflamatórias (como IL-1β e TNF-α) sobre neurônios corticais ainda em mielinização e desenvolvimento dos circuitos inibitórios GABAérgicos.

Conduta

A conduta na crise febril simples com paciente já recuperado e foco evidente é o tratamento sintomático da febre (paracetamol 10 a 15 mg/kg/dose ou dipirona 15 a 25 mg/kg/dose), orientação familiar e alta para seguimento ambulatorial, segundo as diretrizes da American Academy of Pediatrics (AAP 2021) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Não solicitar eletroencefalograma (EEG), tomografia de crânio ou punção lombar de rotina na crise febril simples sem sinais de alerta neurológico ou meníngeo.

Não prescrever anticonvulsivantes profiláticos contínuos (como ácido valproico ou fenobarbital) nem uso rotineiro de benzodiazepínicos domiciliares, pois os riscos e efeitos adversos das medicações superam o benefício em crises simples e de curta duração.

Como isso cai nas provas

• –Crise febril complexa: a confusão ocorre quando o examinador insere sonolência pós-ictal tentando fazê-la passar por crise complexa. O que define crise complexa é duração ≥ 15 min, início/padrão focal ou repetição em < 24 horas.
• –Meningite bacteriana: a confusão surge pela presença de febre e convulsão. O que afasta meningite é o exame neurológico e nível de consciência completamente normais após a recuperação do pós-ictal, associados a foco extracraniano claro e ausência de sinais meníngeos.
• –Epilepsias da infância: a confusão ocorre pela ansiedade de pedir EEG na primeira crise febril. Na crise febril simples típica, o EEG não tem indicação porque não prevê recorrência nem prediz desenvolvimento de epilepsia futura.