Uma criança de 8 anos de idade iniciou febre alta e dor de garganta há dois dias. Nega coriza, tosse e espirros. Ao exame físico, observa- se orofaringe hiperemiada, com placa purulenta na amígdala esquerda, úvula em posição anatômica. Foi solicitado teste rápido que mostrou positividade para S. pyogenes. A mãe refere que a criança fez uso de amoxicilina em três ocasiões nos últimos seis meses para infecções de vias aéreas. Nesse caso, a primeira opção de antibiótico é:
A amoxicilina isolada (ou penicilina benzatina) é a primeira linha para faringoamigdalite por S. pyogenes, já que a bactéria é universalmente sensível aos betalactâmicos, independentemente de tratamentos anteriores.
Macrolídeos como azitromicina e claritromicina são opções de segunda linha, indicados exclusivamente para pacientes com alergia comprovada à penicilina.
O S. pyogenes não produz betalactamases; o clavulanato não agrega eficácia ao tratamento da faringite estreptocócica e aumenta os efeitos adversos gastrointestinais.
Cefalosporinas de segunda geração têm espectro excessivamente amplo para este quadro e são reservadas para situações específicas de falha terapêutica ou alergia não anafilática à penicilina.
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Comentário
Pediatria › Nariz, Ouvido e Laringe › Faringoamigdalites e Rinossinusites
O que decide a resposta
"Foi solicitado teste rápido que mostrou positividade para S. pyogenes." O Streptococcus pyogenes (estreptococo do grupo A) mantém 100% de sensibilidade às penicilinas e aminopenicilinas no mundo inteiro. O uso prévio de amoxicilina nos meses anteriores não induz resistência nesta bactéria, mantendo a amoxicilina como a primeira escolha de tratamento por via oral.
Raciocínio clínico
A presença de febre alta e exsudato amigdaliano, associada à ausência de sintomas virais (tosse, coriza, conjuntivite), define alta probabilidade de faringoamigdalite estreptocócica, confirmada pelo teste rápido antigênico positivo.
O diferencial principal no início do quadro inclui faringites virais (adenovírus, enterovírus, vírus Epstein-Barr) e outras causas bacterianas raras. O teste rápido positivo descarta a etiologia viral e impõe antibioticoterapia direcionada.
O histórico de "três usos de amoxicilina nos últimos seis meses" testa o conhecimento sobre o perfil de resistência bacteriana. Diferente do Streptococcus pneumoniae ou de bactérias produtoras de betalactamase (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), o S. pyogenes não desenvolve resistência às penicilinas por mutação de PBP nem produz betalactamase. Portanto, não há necessidade de associar clavulanato ou trocar de classe.
Por que acontece
O Streptococcus pyogenes não possui genes para produção de betalactamases e não sofreu alterações estruturais em suas proteínas ligadoras de penicilina (PBPs) que impeçam a ação do anel betalactâmico. Por isso, a amoxicilina continua ligando-se com alta afinidade à parede celular bacteriana, promovendo a lise do patógeno independentemente do número de exposições prévias do hospedeiro à droga.
Conduta
Amoxicilina oral, 50 mg/kg/dia (dividida a cada 12 horas ou dose única diária, máximo de 1.000 mg/dia), por 10 dias — conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Infectious Diseases Society of America (IDSA). Alternativamente, penicilina G benzatina intramuscular em dose única (600.000 UI para < 27 kg; 1.200.000 UI para ≥ 27 kg).
Não utilizar amoxicilina com clavulanato rotineiramente para faringoamigdalite estreptocócica: a adição do inibidor de betalactamase gera custos desnecessários e aumenta a incidência de efeitos colaterais gastrointestinais (como diarreia), sem ganho de eficácia microbiológica contra o estreptococo.
Macrolídeos (como azitromicina ou claritromicina) e cefalosporinas são reservados para pacientes com histórico comprovado de alergia às penicilinas.
Como isso cai nas provas
Infecções de vias aéreas superiores com história de uso recente de antibiótico geram confusão entre duas situações distintas:
- –Rinossinusite bacteriana aguda ou otite média aguda: o uso recente de amoxicilina (últimos 30 dias) seleciona cepas de H. influenzae e M. catarrhalis produtoras de betalactamase ou pneumococo com PBP alterada, exigindo amoxicilina + clavulanato ou dose dobrada.
- –Faringoamigdalite por S. pyogenes: o histórico de uso prévio de antibiótico não muda a conduta, mantendo a amoxicilina isolada (ou penicilina benzatina) como primeira linha, porque a bactéria não produz betalactamase.
Para memorizar
- –S. pyogenes = 100% sensível à penicilina e amoxicilina (sempre primeira escolha)
- –Amoxicilina por 10 dias (ou Penicilina Benzatina DU) previne febre reumática
- –Uso prévio de antibiótico NÃO muda a conduta na faringoamigdalite estreptocócica
- –Clavulanato só entra se houver indicação em otite média aguda ou rinossinusite com falha/uso recente
- –Macrolídeos são reservados estritamente para alérgicos à penicilina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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