O que decide a resposta

"Tentativa de estabilização hemodinâmica (...) Caso haja estabilidade, deve realizar tomografia computadorizada de abdome total com contraste." Diante de trauma abdominal contuso com choque compensado/classe III (FC = 120 bpm, PA = 90 × 60 mmHg, base excess -10) e FAST negativo, a prioridade é a ressuscitação volêmica inicial; se o paciente responder e atingir estabilidade hemodinâmica, o exame padrão-ouro para investigar sangramentos retroperitoneais ou lesões viscerais ocultas é a TC de abdome com contraste intravenoso.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta mecanismo de desaceleração importante com "sinal do cinto de segurança" e dor intensa. O choque hipovolêmico é evidente pela taquicardia, hipotensão limítrofe e acidose metabólica grave (base excess de -10), mas o FAST não identificou líquido livre na cavidade peritoneal.

A negatividade do FAST afasta grandes volumes de hemoperitônio livre no momento, mas não exclui hematoma retroperitoneal (comum em fraturas pélvicas ou lesões vasculares/renais), lesão de víscera oca ou hematomas contidos em órgãos sólidos. Nesses casos, indicar laparotomia imediata às cegas (sem líquido livre no FAST) pode levar a uma exploração cirúrgica desnecessária ou inadequada se a fonte for retroperitoneal.

A conduta imediata consiste em iniciar a ressuscitação volêmica (cristaloides aquecidos limitados enquanto se prepara hemoderivados/protocolo de transfusão maciça). Se o doente estabilizar, ele ganha a janela para o método diagnóstico definitivo: a tomografia computadorizada.

Por que acontece

O FAST avalia apenas líquido livre nas quatro janelas habituais e tem baixa sensibilidade para retroperitônio, lesões diafragmáticas e perfurações intestinais precoces.

A tomografia computadorizada no trauma exige contraste iodado intravenoso para opacificar as estruturas vasculares, evidenciar parênquimas de órgãos sólidos e identificar extravasamento ativo de contraste (blush arterial), o que direciona a necessidade de cirurgia ou angioembolização.

Conduta

A conduta recomendada pelo ATLS 11ª edição (2025) envolve ressuscitação volêmica inicial com alíquotas moderadas de cristaloide balanceado aquecido e transição precoce para sangue/hemoderivados (proporção 1:1:1 ou sangue total).

Pacientes que respondem à ressuscitação e adquirem estabilidade hemodinâmica devem ser encaminhados para tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso. A tomografia sem contraste não tem indicação na avaliação de lesões traumáticas de vísceras abdominais e vasculares.

Se o paciente mantiver instabilidade hemodinâmica refratária com suspeita de abdome cirúrgico, a laparotomia exploradora é a via de exceção; contudo, a resposta transitória impõe a investigação tomográfica contrastada.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre métodos de imagem e uso de contraste no trauma abdominal contuso costuma gerar dúvidas em dois pontos principais:

• –TC com contraste versus TC sem contraste: na avaliação de abdome agudo por trauma, a TC sempre exige contraste intravenoso para mapear lesões parenquimatosas e vasculares; a fase sem contraste é reservada para litíase urinária.
• –FAST positivo versus FAST negativo no choque: FAST positivo no doente instável indica laparotomia imediata; FAST negativo no doente que responde à ressuscitação indica TC com contraste para investigar retroperitônio e vísceras sólidas/ocas.