O que decide a resposta

"Dor à palpação na região da tuberosidade da tíbia direita" em paciente de 11 anos praticante de esportes com salto e impacto. A combinação de dor na tuberosidade anterior da tíbia, piora aos esforços de tração do mecanismo extensor e faixa etária do estirão de crescimento fecha o diagnóstico de doença de Osgood-Schlatter.

Raciocínio clínico

A localização anatômica precisa da dor na inserção distal do tendão patelar em um adolescente ativo aponta diretamente para uma apofisite de tração.

No diagnóstico diferencial, a doença de Sever também é uma apofisite de tração por sobrecarga esportiva, mas acomete a inserção do tendão de Aquiles no calcâneo (dor no calcanhar, não no joelho). A doença de Legg-Calvé-Perthes é a osteonecrose idiopática da cabeça femoral, manifestando-se com claudicação e dor no quadril ou dor referida no joelho, acompanhada de limitação da rotação interna e abdução do quadril.

As dores do crescimento caracterizam-se por episódios bilaterais, tipicamente noturnos ou no fim do dia, que não limitam as atividades diárias e cursam com exame físico e radiografias estritamente normais.

Por que acontece

Durante o estirão de crescimento, as contrações repetidas e vigorosas do quadríceps geram microavulsões e estresse mecânico crônico sobre o centro de ossificação secundário da tuberosidade anterior da tíbia, que ainda é cartilaginoso. A resposta inflamatória local leva a edema de partes moles e, cronicamente, à proeminência óssea e fragmentação visível na radiografia.

Conduta

O tratamento é conservador e autolimitado na imensa maioria dos casos: modificação temporária da atividade física (sem necessidade de imobilização ou repouso absoluto), crioterapia local no pós-esforço e uso breve de analgesia simples ou anti-inflamatórios não hormonais nas crises álgicas mais intensas.

A fisioterapia com alongamento e fortalecimento do quadríceps e dos isquiotibiais deve ser instituída. A infiltração local de corticoide é contraindicada pelo risco aumentado de enfraquecimento e ruptura do tendão patelar.

Como isso cai nas provas

• –Doença de Sever: apofisite de tração no polo posterior do calcâneo, com dor à palpação local e teste de compressão lateral do calcâneo positivo (Squeeze test), enquanto Osgood-Schlatter dói na tuberosidade anterior da tíbia.
• –Doença de Sinding-Larsen-Johansson: quadro clínico muito parecido no joelho de atletas jovens, porém o ponto doloroso localiza-se no polo inferior da patela (origem do tendão patelar), não na tíbia.
• –Epifisiólise femoral proximal: adolescente com dor no quadril ou referida no joelho, mas que se apresenta com claudicação e marcha em rotação externa obrigatória do membro inferior.