O que decide a resposta

"Líquido ascítico com proteina 0,6 g/dL; celularidade com 300 cél/mm²; e 54% de polimorfonucleares" somado a "INR = 2,1; albumina sérica 2,0 g/dL". A conta de neutrófilos resulta em 300 × 0,54 = 162 PMN/mm³, valor abaixo do ponto de corte de ≥ 250 PMN/mm³ para peritonite bacteriana espontânea (PBE) ativa.

A proteína ascítica baixa (< 1,5 g/dL) em paciente com disfunção hepática grave estabelece a indicação de profilaxia primária para PBE, enquanto a espironolactona constitui a base do manejo da ascite cirrótica.

Raciocínio clínico

O caso traz um paciente cirrótico com descompensação edematoso-ascítica e impõe duas decisões sequenciais: avaliar infecção peritoneal e prescrever a terapia diurética correta.

Primeiro, exclui-se PBE ativa: o cálculo dos polimorfonucleares absolutos totaliza 162 PMN/mm³, afastando a necessidade de antibioticoterapia terapêutica com ceftriaxona e infusão de albumina. Contudo, a dosagem de proteína total no líquido ascítico é de apenas 0,6 g/dL (limiar crítico < 1,5 g/dL) em um contexto de cirrose avançada (INR alargado e hipoalbuminemia), o que confere alto risco de translocação bacteriana e define a indicação formal de profilaxia primária contra PBE com quinolona oral.

Segundo, a abordagem da retenção volêmica na hipertensão portal exige o bloqueio do hiperaldosteronismo secundário. O diurético de primeira escolha é o antagonista mineralocorticoide (espironolactona), seja isolado ou associado à furosemida na proporção fixa de 100:40. O uso de furosemida em monoterapia é ineficaz e precipita desidratação e lesão renal pré-renal.

Por que acontece

A hipertensão portal induz vasodilatação esplâncnica e redução da atividade bactericida/opsonizante do líquido peritoneal quando as proteínas totais caem abaixo de 1,5 g/dL, facilitando a colonização bacteriana espontânea. Simultaneamente, a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona promove reabsorção excessiva de sódio nos túbulos coletores renais, justificando a eficácia superior da espironolactona.

Conduta

Prescrever profilaxia primária com ciprofloxacino 500 mg/dia via oral (ou norfloxacino 400 mg/dia) de forma contínua, associada a espironolactona 100 mg/dia via oral como diurético de escolha inicial para a ascite, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) e da AASLD.

Não utilizar furosemida isolada para o controle da ascite no cirrótico, pois os diuréticos de alça não bloqueiam o sítio de maior retenção de sódio dependente de aldosterona e aumentam o risco de hipocalemia e alcalose metabólica.

Como isso cai nas provas

• –PBE ativa versus profilaxia primária: a contagem absoluta de neutrófilos separa as duas entidades (≥ 250 PMN/mm³ exige ceftriaxona venosa e albumina humana; < 250 PMN/mm³ com proteína ascítica < 1,5 g/dL e disfunção hepática/renal indica profilaxia oral com quinolona).
• –Espironolactona versus furosemida em monoterapia: a ascite na cirrose tem como pilar o antagonismo da aldosterona (espironolactona), ao passo que a furosemida sem espironolactona não trata o mecanismo base e predispõe à síndrome hepatorrenal.