O que decide a resposta

A conta de polimorfonucleares (PMN) descarta infecção: 300 cél/mm³ × 54% = 162 PMN/mm³, valor abaixo do ponto de corte de ≥ 250 PMN/mm³ exigido para peritonite bacteriana espontânea.

Somam-se a isso a história de etilismo pesado crônico, os estigmas de insuficiência hepática e hipertensão portal ("plaquetopenia = 100 mil/mm³; albumina sérica = 2,0 g/dL; INR = 2,1") e o líquido ascítico com proteína baixa (0,6 g/dL), confirmando ascite por cirrose hepática não complicada.

Raciocínio clínico

Diante de um paciente com ascite e histórico de etilismo, a paracentese diagnóstica inicial deve responder a duas perguntas: qual a causa da ascite e se há infecção associada.

A presença de plaquetopenia (esplenomegalia/hiperesplenismo) e coagulopatia com hipoalbuminemia aponta para disfunção hepatocelular crônica e hipertensão portal. A proteína no líquido ascítico < 2,5 g/dL (aqui 0,6 g/dL) reforça a etiologia por hipertensão portal sinusoidal.

Para afastar infecção bacteriana do líquido ascítico (PBE ou peritonite bacteriana secundária), calcula-se a contagem absoluta de neutrófilos: 300 × 0,54 = 162 PMN/mm³. Como o valor é inferior a 250 PMN/mm³, afasta-se PBE.

A carcinomatose peritoneal (ascite neoplásica) é improvável pelo contexto e porque tipicamente cursa com proteína total no líquido ascítico elevada (≥ 2,5 g/dL) e GASA < 1,1 g/dL.

Por que acontece

A cirrose hepática gera hipertensão portal e vasodilatação esplâncnica, levando a extravasamento de fluido pobre em proteínas pelos capilares sinusóidais e retenção renal de sódio e água.

A contagem de neutrófilos permanece baixa (< 250 PMN/mm³) porque a barreira mucosa intestinal ainda não permitiu translocação bacteriana maciça suficiente para desencadear resposta inflamatória aguda na cavidade peritoneal.

Conduta

O manejo da ascite secundária à cirrose hepática baseia-se em restrição de sódio na dieta (cerca de 2 g de sódio/dia ou 88 mEq/dia) associada a terapia diurética combinada, tipicamente iniciada com espironolactona 100 mg/dia e furosemida 40 mg/dia por via oral, ajustados mantendo a proporção de 100:40 mg para manter o balanço de potássio, conforme as diretrizes da AASLD e EASL.

Por apresentar proteína no líquido ascítico < 1,5 g/dL associada a disfunção hepática grave (INR ≥ 1,2 e plaquetopenia), deve-se instituir profilaxia primária para PBE com norfloxacino 400 mg/dia (ou sulfametoxazol-trimetoprima).

Devem ser suspensos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), que pioram a função renal e a retenção hídrica, e o paciente deve ser orientado à abstinência alcoólica definitiva.

Como isso cai nas provas

• –Peritonite bacteriana espontânea: diferencia-se pelo número absoluto de neutrófilos, que exige ≥ 250 PMN/mm³ (ou neutrófilos), independentemente da cultura.
• –Peritonite bacteriana secundária (perfuração ou foco intra-abdominal cirúrgico): diferencia-se pelos critérios de Runyon (pelo menos 2 dos 3: proteína no líquido > 1,0 g/dL, glicose < 50 mg/dL e LDH > limite superior sérico normal) somados a PMN ≥ 250 cél/mm³ e flora polimicrobiana.
• –Ascite neoplásica (carcinomatose): diferencia-se por apresentar proteína ascítica alta (≥ 2,5 g/dL), GASA < 1,1 g/dL e ausência de estigmas de hipertensão portal.