O que decide a resposta

"Um dos autoanticorpos cuja positividade faz parte dos critérios diagnósticos do lúpus" define a questão: o anti-Sm (antígeno Smith) é o anticorpo mais específico do lúpus eritematoso sistêmico (LES) e pontua no domínio imunológico dos critérios classificatórios.

Raciocínio clínico

A classificação do LES apoia-se em critérios clínicos e imunológicos bem definidos (critérios EULAR/ACR 2019 e SLICC 2012). No domínio imunológico específico, os autoanticorpos aceitos nos critérios são:

• –FAN (critério de entrada obrigatório no EULAR/ACR 2019, com título ≥ 1:80);
• –Anti-dsDNA (anti-DNA dupla hélice/nativo);
• –Anti-Sm;
• –Anticorpos antifosfolípides (anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgG/IgM e anti-β2-glicoproteína I IgG/IgM).

Analisando as demais alternativas:

• –ASCA (anti-Saccharomyces cerevisiae): marcador associado a doenças inflamatórias intestinais, sobretudo a Doença de Crohn.
• –Antigliadina: anticorpo historicamente ligado à Doença Celíaca (atualmente superado pelo anti-transglutaminase tecidual IgA).
• –Alfafetoproteína: marcador tumoral (carcinoma hepatocelular e tumores germinativos não seminomatosos), não sendo um autoanticorpo.

Por que acontece

O anti-Sm é direcionado contra proteínas do complexo de pequenas ribonucleoproteínas nucleares (snRNPs), envolvidas no splicing do pré-RNA mensageiro. Sua presença tem especificidade próxima a 99% para LES, tornando-o um marcador definitivo da doença, apesar de ter sensibilidade moderada (20% a 30%).

Conduta

Na investigação diagnóstica de LES (critérios EULAR/ACR 2019), o passo inicial obrigatório é a dosagem de FAN por imunofluorescência indireta em células HEp-2.

Se o FAN for ≥ 1:80, procede-se à aplicação dos domínios adicionais, nos quais o anti-Sm positivo confere 6 pontos no domínio de anticorpos específicos (a pontuação total necessária para classificação é de ≥ 10 pontos, exigindo ao menos um critério clínico).

Não se deve solicitar painéis de autoanticorpos específicos se o FAN for negativo por método confiável, exceto em cenários raros de lúpus cutâneo subagudo isolado (suspeita de anti-Ro isolado).

Como isso cai nas provas

• –Síndrome de Sjögren: cursa com anti-Ro/SSA e anti-La/SSB, que também podem surgir no LES, mas o anti-Sm é exclusivo do lúpus no diagnóstico diferencial.
• –Esclerose Sistêmica: apresenta autoanticorpos específicos próprios, como anti-Scl-70 (forma cutânea difusa) e anticentrômero (forma cutânea limitada), enquanto o anti-Sm não pontua para essa colagenose.
• –Síndrome Antissintetase (Miopatias Inflamatórias): marcada pelo anti-Jo-1 associado a miosite, artrite e pneumopatia intersticial, sem relação com o anti-Sm.