O que decide a resposta

"O método indicado para o diagnóstico da fibrose cística e o tratamento são, respectivamente:". O padrão-ouro para o diagnóstico de fibrose cística é a dosagem quantitativa de cloreto no suor (teste do cloro no suor ≥ 60 mEq/L), e a azitromicina de uso contínuo integra o manejo crônico pelo seu efeito anti-inflamatório e imunomodulador contra a colonização bacteriana.

Raciocínio clínico

O diagnóstico de fibrose cística (FC) exige a presença de manifestações clínicas compatíveis (ou triagem neonatal positiva ou parente de primeiro grau afetado) somada à evidência laboratorial de disfunção da proteína CFTR. O exame de escolha para demonstrar essa disfunção em qualquer idade é o teste do suor.

A espirometria e a tomografia de tórax de alta resolução são exames essenciais para avaliação de gravidade, estadiamento e monitorização da doença pulmonar, mas não fecham o diagnóstico etiológico de FC. A broncoscopia é reservada para situações de investigação microbiológica refratária ou complicações, sem papel de diagnóstico inicial.

No tratamento farmacológico crônico da doença pulmonar, macrolídeos como a azitromicina em doses baixas (geralmente 3 vezes por semana) reduzem a taxa de declínio da função pulmonar e a frequência de exacerbações respiratórias. O uso de corticoide oral contínuo não é recomendado pelo alto risco de efeitos adversos metabólicos e ósseos, e a N-acetilcisteína inalatória não tem benefício comprovado em FC, podendo induzir broncoespasmo.

Por que acontece

A mutação no gene CFTR prejudica o transporte de cloro e bicarbonato na membrana apical dos epitélios. Nas glândulas sudoríparas, o epitélio não consegue reabsorver o cloreto do lúmen ductal primário, resultando em concentrações elevadas de cloro e sódio no suor excretado.

A azitromicina atua reduzindo a produção de citocinas pró-inflamatórias (como IL-8), inibindo a migração neutrofílica e desestruturando biofilmes de Pseudomonas aeruginosa, sem depender exclusivamente de sua ação bactericida direta.

Conduta

O diagnóstico confirmatório é estabelecido por teste do suor por iontoforese com pilocarpina com concentração de cloro ≥ 60 mEq/L em duas amostras distintas (ou identificação de duas mutações causadoras de doença no gene CFTR). Valores entre 30 e 59 mEq/L são limítrofes e exigem painel genético.

O regime de manutenção pulmonar inclui depuração mecânica de vias aéreas (fisioterapia respiratória), mucolíticos inalatórios (dornase alfa e solução salina hipertônica a 7%), broncodilatadores inalatórios para hiper-reatividade e azitromicina oral (250 a 500 mg 3 vezes por semana) para pacientes com infecção crônica por P. aeruginosa ou exacerbações frequentes. Moduladores da CFTR (como elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor) são a terapia-alvo conforme a mutação.

Não prescrever corticoesteroides orais de uso contínuo nem N-acetilcisteína inalatória de rotina no manejo pulmonar da fibrose cística.

Como isso cai nas provas

Fibrose cística se confunde com:

• –Bronquiectasias de outras etiologias (pós-infecciosa ou imunodeficiências): na FC há teste do cloro no suor alterado (≥ 60 mEq/L) e acometimento multissistêmico (insuficiência pancreática exócrina, sinusopatia crônica, azoospermia obstrutiva em homens).
• –DPOC: ambas apresentam distúrbio ventilatório obstrutivo na espirometria, mas a FC manifesta bronquiectasias com predomínio em lobos superiores e colonização precoce por Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa, sem relação causal com tabagismo.
• –Asma grave: ambas cursam com sibilância e tosse crônica, mas a asma não apresenta teste do suor positivo, esteatorreia nem bronquiectasias difusas com espessamento peribronquial.