O que decide a resposta

"Paciente de 57 anos de idade, com miocardiopatia chagásica, insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida" e "sem alterações de sinais vitais, com prova do laço negativa". A presença de comorbidade cardiovascular em um quadro febril agudo com confirmação de dengue (NS1 positivo), na ausência de sinais de alarme ou choque, enquadra a paciente no Grupo B de estadiamento clínico.

Raciocínio clínico

A estratificação de risco na dengue segue o fluxograma do Ministério da Saúde:

No Grupo A, enquadram-se os pacientes com suspeita de dengue sem sinais de alarme, sem sangramento espontâneo ou induzido (prova do laço negativa) e SEM comorbidades ou condições especiais de risco.

No Grupo B, entram os pacientes sem sinais de alarme, mas que apresentam sangramento de pele/mucosa, prova do laço positiva OU pertencem a grupos especiais/comorbidades (cardiopatias, nefropatias, diabetes, extremos de idade, gestantes). A miocardiopatia chagásica com fração de ejeção reduzida coloca a paciente nesta categoria.

Os Grupos C e D são descartados de imediato: o Grupo C exige sinais de alarme (como dor abdominal intensa, vômitos persistentes, hipotensão postural ou acúmulo de líquidos), enquanto o Grupo D exige sinais de choque, sangramento grave ou disfunção orgânica grave — nenhum deles presente ao exame físico.

Por que acontece

Pacientes cardiopatas têm menor reserva fisiológica para tolerar tanto a perda de volume por extravasamento plasmático quanto a sobrecarga hídrica decorrente da hidratação venosa vigorosa. A inclusão no grupo de maior vigilância visa rastrear precocemente a hemoconcentração e ajustar o balanço hidroeletrolítico antes do surgimento de instabilidade hemodinâmica.

Conduta

A conduta preconizada pelo Ministério da Saúde (2024) para o Grupo B inclui a solicitação obrigatória de hemograma completo (com hematócrito e plaquetas) e início imediato de hidratação oral supervisionada na unidade de saúde até a liberação do resultado.

A prescrição hídrica base padrão é de 60 mL/kg/dia (sendo um terço com solução salina oral e dois terços com líquidos caseiros), mas neste caso exige ajuste criterioso e monitoramento de congestão devido à insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida.

Não liberar o paciente para casa antes de checar o hematócrito, pois a presença de hemoconcentração reclassifica o caso para o Grupo C.

Como isso cai nas provas

• –Dengue Grupo A versus Grupo B: a presença de idade ≥ 65 anos, gestação, crianças < 2 anos, hipertensão, diabetes, hepatopatias, nefropatias ou cardiopatias migra o paciente sem sangramento do grupo A diretamente para o grupo B.
• –Dengue Grupo B versus Grupo C: o grupo C é definido pela presença de ao menos UM sinal de alarme clínico (como dor abdominal referida ou descompressão dolorosa, vômitos incoercíveis, hipotensão postural) ou laboratorial (aumento progressivo do hematócrito), e não pela comorbidade isolada.
• –Leptospirose: cursa com febre e mialgia importante (com predileção por panturrilhas), mas diferencia-se por sufusão conjuntival, icterícia rubínica e insuficiência renal com hipocalemia.